Hiperfiltrarea glomerulară în diabetul zaharat și hipertensiune arterială
Mecanisme fiziopatologice principale
Hiperfiltrarea glomerulară apare prin vasodilatația arteriolare aferente și/sau vasoconstricția arteriolare eferente, care crește presiunea intraglomerulară și rata de filtrare glomerulară per nefron. 1, 2
Mecanisme hemodinamice fundamentale
Vasodilatația arteriolare aferente reprezintă mecanismul dominant în diabetul zaharat, permițând transmiterea presiunii arteriale sistemice crescute direct la capilarele glomerulare 3, 1
Vasoconstricția arteriolare eferente mediată de activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron amplifică presiunea intraglomerulară și menține filtrarea crescută 3, 1
Combinația acestor două mecanisme generează hipertensiune glomerulară care inițiază leziuni structurale progresive 3, 2
Rolul masei nefronice reduse
Când masa renală funcțională este redusă (prin obezitate, hipertensiune sau diabet), fiecare nefron supraviețuitor trebuie să crească filtrarea pentru a menține rata de filtrare glomerulară totală 3
Obezitatea în contextul unui număr scăzut de nefroni necesită vasodilatație aferentă semnificativă pentru a satisface cerințele metabolice crescute 3
Această vasodilatație aferentă compromite autoreglarea renală, permițând transmiterea directă a hipertensiunii sistemice la glomeruli 3
Mecanisme specifice în diabet
În diabetul zaharat, hiperglicemia cronică induce vasodilatație aferentă prin multiple căi moleculare, inclusiv activarea căilor de semnalizare endoteliale 4
Semnătura transcripțională asociată cu hiperfiltrarea în diabetul precoce include gene de răspuns la stresul endotelial: endotelină-1, tec-kinază și factorul de creștere transformant-β1 4
Aceste modificări moleculare sunt mapate predominant pe celulele endoteliale și inflamatorii în datele transcripționale unicelulare renale 4
Consecințe structurale și funcționale
Leziuni podocitare
Presiunea capilarelor glomerulare crescută și dilatarea glomerulară forțează podocitele diferențiate terminal să acopere o suprafață mai mare 3
Densitatea podocitară scăzută reduce suportul mecanic al capilarelor glomerulare și crește susceptibilitatea la barotraumă 3, 4
Pierderea podocitelor este ireversibilă și contribuie direct la proteinurie și progresie către boala renală cronică 2, 5
Modificări ale membranei bazale glomerulare
În diabetul zaharat tip 1, îngroșarea membranei bazale glomerulare și creșterea matricei mezangiale apar după doar 2-8 ani de boală 3, 6
Aceste modificări structurale se corelează cu dezvoltarea microalbuminuriei și hipertensiunii sistemice 3, 6
Membrana bazală îngroșată și controlul glicemic deficitar sunt predictori semnificativi ai microalbuminuriei pe termen lung 3
Tensiunea peretelui capilar
Conform legii lui Laplace, dilatarea capilarelor glomerulare crește tensiunea peretelui capilar, intensificând susceptibilitatea la barotraumă 3
Stresul biomecanic generat de forțele de tensiune și forțele de forfecare ale fluxului afectează direct membrana celulară în multiple segmente ale nefronului 5
Factori agravanti în hipertensiune și obezitate
Hipertensiunea arterială
Hipertensiunea sistemică crescută este transmisă eficient la glomeruli din cauza autoreglării disfuncționale 3
85% dintre persoanele cu boală renală cronică au hipertensiune arterială, iar cei cu proteinurie suprapusă manifestă răspuns atenuat la terapia antihipertensivă 3
Presiunea arterială este legată direct de boala renală cronică, proteinurie și mortalitatea legată de boala renală 3
Obezitatea
Obezitatea necesită creșterea ratei de filtrare glomerulară pentru a satisface cerințele metabolice crescute ale masei corporale 3
Creșterea ratei de filtrare glomerulară per nefron în obezitate este mult mai mică decât după nefrectomie unilaterală, explicând riscul global scăzut de boală renală la persoanele obeze fără diabet sau hipertensiune 3
Obezitatea necesită factori însoțitori - masă nefronică redusă și hipertensiune - pentru a induce leziuni renale semnificative 3
Activarea sistemului renină-angiotensină local
Activarea sistemului renină-angiotensină local constrictează arteriola eferentă mai mult decât pe cea aferentă 3
Această vasoconstricție eferentă selectivă crește presiunea intraglomerulară și rata de filtrare glomerulară per nefron 3
Modificările hemodinamice glomerulare susținute accelerează pierderea funcției renale în timp 3
Implicații clinice și prognostice
Evoluția în diabetul zaharat
În diabetul zaharat tip 1, boala renală diabetică se manifestă clinic clasic după 10-15 ani, deși modificări silențioase precum hiperfiltrarea glomerulară și anomalii ultrastructurale pot fi prezente ani înainte 3
În diabetul zaharat tip 2, manifestările renale sunt aproape întotdeauna demonstrabile la momentul diagnosticului, reflectând anii de anomalii metabolice și hemodinamice legate de obezitate înainte de a deveni simptomatici 3
Hiperfiltrarea la copiii cu diabet zaharat tip 1 poate indica risc crescut de dezvoltare a microalbuminuriei, în timp ce acest lucru poate să nu fie valabil pentru adulți 3
Progresie către boală renală cronică
Hiperfiltrarea glomerulară per nefron contribuie la pierderea podocitelor, albuminurie și supraîncărcarea tubulară proximală, accelerând progresia bolii renale cronice 2
Chiar dacă hiperfiltrarea compensatorie poate menține funcția renală după pierderea masei renale, presiunea capilarelor glomerulare crescută și dimensiunea glomerulară și podocitară mărite conduc la deteriorare progresivă 2
Reducerea albuminuriei cu ≥30% la persoanele cu boală renală cronică și albuminurie ≥300 mg/g încetinește progresia bolii renale cronice 3
Risc cardiovascular
Hiperfiltrarea renală definită prin rata de filtrare glomerulară estimată crescută este asociată cu risc crescut de boli cardiovasculare și mortalitate prin toate cauzele 7
Această asociere a fost demonstrată în populații diverse, inclusiv indivizi sănătoși și pacienți cu diabet sau boli cardiovasculare stabilite 7
Capcane clinice importante
Nu confundați hiperfiltrarea absolută (rata de filtrare glomerulară totală crescută) cu hiperfiltrarea relativă (hiperfiltrare per nefron cu rată de filtrare glomerulară normală sau scăzută din cauza pierderii de nefroni) 2
Absența retinopatiei în diabetul zaharat tip 1 cu boală renală sugerează cauze alternative sau adiționale de leziuni renale și necesită trimitere la nefrolog 3
Monitorizați creatinina serică și potasiul seric la 7-14 zile după inițierea sau modificarea dozei de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocanți ai receptorilor de angiotensină sau antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi 3
Continuați blocarea sistemului renină-angiotensină pentru creșteri ușoare până la moderate ale creatininei serice (≤30%) la indivizii fără semne de depleție a volumului extracelular 3