HSV Ensefaliti Semptomları ve Tedavisi
Klinik Semptomlar
HSV ensefaliti tipik olarak ateş, baş ağrısı, bilinç bulanıklığı ve fokal nörolojik bulgularla prezente olur, ancak atipik prezentasyonlar da görülebilir. 1, 2
Klasik Prezentasyon
- Ateş ve baş ağrısı - En sık görülen başlangıç semptomlarıdır 1, 3
- Bilinç değişiklikleri - Konfüzyondan komaya kadar değişen düzeylerde mental durum bozukluğu 1, 3
- Fokal nörolojik bulgular - Temporal lob tutulumuna bağlı olarak gelişir 2
- Nöbetler - Hastaların %38'inde görülür ve temporal lob tutulumunun doğrudan sonucudur 2, 4
- Kişilik değişiklikleri ve psikiyatrik semptomlar - Limbik sistem tutulumuna bağlı olarak ortaya çıkabilir 2, 5
Atipik Prezentasyonlar
- İzole nöbet bozukluğu - Bazı hastalarda tek başına nöbet olarak prezente olabilir 6
- Psikiyatrik semptomlar - Şizofreni alevlenmesi veya depresyon olarak yanlış tanı alabilir 5
- Hafıza defisitleri - Hipokampal hasar nedeniyle hayatta kalanların %20-60'ında görülür 2
Tanısal Yaklaşım
Acil Görüntüleme
- MRI (difüzyon ağırlıklı görüntüleme dahil) tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve hastaneye yatıştan sonraki 24-48 saat içinde yapılmalıdır 2
- Erken MRI değişiklikleri singulat girus ve medial temporal lobda görülür, T2 ve FLAIR görüntülerinde yüksek sinyal intensitesi ile karakterizedir 2
- Difüzyon ağırlıklı MRI, erken değişiklikleri saptamada özellikle duyarlıdır ve %90 sensitiviteye sahiptir 2
- CT taraması sınırlı sensitiviteye sahiptir (yaklaşık %25) ve sadece MRI yapılamayan durumlarda kullanılmalıdır 2
Lomber Ponksiyon ve BOS Analizi
- BOS'ta HSV DNA için PCR testi tanısal altın standarttır 2
- Tipik BOS bulguları: orta derecede yüksek açılış basıncı, orta derecede pleositoz (onlarca-yüzlerce hücre), hafif yüksek protein, normal BOS:plazma glukoz oranı 1
- Kritik uyarı: Hastaların %5-10'unda ilk BOS bulguları normal olabilir ve HSV PCR negatif çıkabilir, özellikle hastalığın erken döneminde 1
- İlk BOS normal ise, 24-48 saat sonra ikinci BOS incelemesi muhtemelen anormal olacak ve pozitif HSV PCR gösterecektir 1
- BOS'ta eritrosit sayısı hastaların yaklaşık %50'sinde yüksektir (hemorajik ensefalit) 1
BOS İncelemeleri Şunları İçermelidir:
- Açılış basıncı 1
- Total ve diferansiyel beyaz küre sayımı, eritrosit sayımı, mikroskopi, bakteri kültürü 1
- Protein ve glukoz (plazma glukozu ile karşılaştırılmalı) 1
- HSV DNA için PCR 2
Tedavi Protokolü
Acil Ampirik Tedavi
İntravenöz asiklovir (10 mg/kg günde 3 kez) viral ensefalit şüphesi olan tüm hastalarda derhal başlatılmalıdır - BOS veya görüntüleme sonuçları beklenmeden. 1, 7, 8
- Tedavi başlangıç zamanlaması kritiktir: Hastaneye yatıştan sonraki 6 saat içinde başlatılmalıdır 1, 7, 8
- İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olsa bile, klinik şüphe devam ediyorsa asiklovir başlatılmalıdır 1
- 48 saatten fazla gecikme mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır 1, 3
Tedavi Dozu ve Süresi
- Yetişkinler: 10 mg/kg IV her 8 saatte bir, 14-21 gün boyunca 1, 8, 9
- Çocuklar (3 ay-12 yaş): 10-15 mg/kg günde 3 kez 7, 8
- Renal yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalıdır - kristalüri ve obstrüktif nefropati riskini önlemek için 1, 7
Tedavi Sonrası Takip
- Tedavi sonunda tekrar lomber ponksiyon yapılmalı ve BOS'ta HSV PCR'ın negatif olduğu doğrulanmalıdır 8
- BOS pozitif kalırsa, negatif olana kadar haftalık PCR monitörizasyonu ile asiklovire devam edilmelidir 8
Kortikosteroid Kullanımı
- HSV ensefalitinde rutin kortikosteroid kullanımı önerilmez - devam eden randomize kontrollü çalışmaların sonuçları beklenmelidir 7
- İstisna: VZV vaskülopatisi ve inme prezentasyonu olan hastalarda asiklovire ek olarak kortikosteroid verilebilir 7
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
Tanısal Tuzaklar
- Tek bir negatif BOS PCR'a güvenerek HSV ensefalitini dışlamayın - yalancı negatifler özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde veya hastalığın geç döneminde görülebilir 2
- Görüntüleme veya laboratuvar doğrulaması beklerken tedaviyi geciktirmeyin - bu mortalite ve morbidite ile ilişkilidir 2
- CT'yi tek görüntüleme yöntemi olarak kullanmayın - erken HSV ensefaliti değişiklikleri için düşük sensitiviteye sahiptir 2
Tedavi Tuzakları
- Asiklovir başlatıldıktan sonra bile BOS birkaç gün PCR pozitif kalır, bu nedenle gecikmeli lomber ponksiyon hala tanıyı doğrulayabilir 7
- İmmünkompetan hastalarda alternatif tanı konulmuşsa veya HSV PCR 24-48 saat arayla iki kez negatifse ve MRI HSV ensefaliti için karakteristik değilse asiklovir kesilebilir 8
- Renal fonksiyonları yakından izleyin - IV tedavinin 4. gününden sonra hastaların %20'sinde kristalüri ve obstrüktif nefropati gelişebilir 7
Klinik Yönetim
- Düşen bilinç düzeyi acil YBÜ değerlendirmesi gerektirir - hava yolu koruması, ventilasyon desteği ve artmış intrakraniyal basınç yönetimi için 7
- Konfüze veya komatöz hastalarda nonkonvülzif nöbetleri tanımlamak için EEG monitörizasyonu esastır 7
- Tanı hızla konulamazsa veya hasta iyileşmezse 24 saat içinde uzman nöroloji servisine transfer edilmelidir 7