Pregunta 1: Diagnóstico más probable
El diagnóstico más probable es B) Ataques de pánico. Este paciente presenta episodios recurrentes de síntomas autonómicos intensos (disnea, sudoración, opresión precordial, urgencia urinaria) y parestesias que duran aproximadamente 20 minutos, aparecen sin factor desencadenante identificable y ceden espontáneamente, cumpliendo los criterios diagnósticos del trastorno de pánico 1.
Justificación del diagnóstico
Los ataques de pánico se caracterizan por períodos discretos de miedo o malestar intenso donde cuatro o más síntomas se desarrollan abruptamente y alcanzan su pico en 10 minutos, incluyendo palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de falta de aire, sensación de ahogo, dolor torácico, náuseas, mareo, parestesias, y miedo a perder el control 1.
Este paciente presenta al menos 8 de los 13 síntomas característicos: disnea (4), sudoración (2), opresión precordial (6), urgencia urinaria (relacionada con malestar abdominal, 7), parestesias en cuatro extremidades (12), sensación de angustia (10), además de la duración típica de 20 minutos y la capacidad de regresar a sus actividades después del episodio 1.
La ausencia de factor desencadenante identificable es característica del trastorno de pánico, donde los ataques son inesperados y recurrentes 1.
Descartando otros diagnósticos
El trastorno de adaptación (A) requiere que los síntomas aparezcan dentro de los 3 meses del inicio del estresor y se caracteriza por síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresor identificable 2. Aunque este paciente tiene estresores recientes (problemas escolares, ruptura, duelo), la presentación clínica con episodios paroxísticos de síntomas autonómicos intensos es más consistente con ataques de pánico.
El trastorno de ansiedad generalizada (C) se caracteriza por ansiedad y preocupación excesivas sobre múltiples eventos durante al menos 6 meses, acompañadas de inquietud, fatiga fácil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño 2, 1. Los síntomas son persistentes, no episódicos como en este caso.
El trastorno depresivo persistente (D) es un trastorno del estado de ánimo con criterios que incluyen ánimo deprimido, pérdida de interés, cambios de peso, alteraciones del sueño, fatiga, sentimientos de inutilidad y dificultad para concentrarse durante al menos 2 semanas 2. Este paciente no presenta estos síntomas como manifestación principal.
Consideraciones especiales en DM1
El paciente inicialmente pensó que se trataba de hipoglucemia, pero las glucometrías fueron normales, lo cual es un hallazgo importante que descarta causas metabólicas relacionadas con su diabetes 2.
Los síntomas autonómicos del pánico (sudoración, taquicardia, temblor) pueden confundirse con hipoglucemia, pero la verificación con glucometría permite diferenciarlos 2.
Pregunta 2: Alteración que acompaña con mayor frecuencia
La respuesta correcta es D) Agorafobia. El trastorno de pánico frecuentemente se presenta con agorafobia como comorbilidad más común 1.
Evidencia de la asociación
El alprazolam está indicado específicamente para el tratamiento del trastorno de pánico, con o sin agorafobia, lo que refleja la frecuente coexistencia de ambas condiciones 1.
La agorafobia se desarrolla como consecuencia del miedo a tener ataques de pánico en situaciones donde escapar sería difícil o embarazoso, llevando a evitación de lugares públicos, transporte, espacios abiertos o cerrados 1.
Otras comorbilidades consideradas
El riesgo de intentos suicidas (C) está significativamente elevado en el trastorno de pánico, con un 20% de pacientes con trastorno de pánico habiendo realizado intentos suicidas, comparado con 12% en aquellos con ataques de pánico 3. El odds ratio ajustado para intentos suicidas es de 2.62 comparado con otros trastornos psiquiátricos, y 17.99 comparado con personas sin trastorno psiquiátrico 3. Sin embargo, la agorafobia sigue siendo la comorbilidad más frecuente y característica.
El abuso de drogas (B) puede coexistir con el trastorno de pánico, pero no es la comorbilidad más frecuente 3.
La hipocondría (A) puede presentarse en pacientes con trastorno de pánico debido a la preocupación por los síntomas físicos, pero no es la comorbilidad más característica 1.
Pregunta 3: Neurotransmisor responsable
La respuesta correcta es D) Noradrenalina. El locus coeruleus (núcleo azul) contiene la mayor concentración de neuronas noradrenérgicas del sistema nervioso central y su hiperactividad está implicada en la fisiopatología del trastorno de pánico 1.
Fundamento fisiopatológico
El locus coeruleus es el principal núcleo noradrenérgico del cerebro y su activación produce los síntomas autonómicos característicos del pánico: taquicardia, sudoración, hiperventilación, y aumento de la vigilancia 1.
La hiperactividad noradrenérgica explica los síntomas de hiperactividad autonómica observados en los ataques de pánico, incluyendo palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de falta de aire, y parestesias 1.
Otros neurotransmisores
La serotonina (B) está implicada en trastornos de ansiedad y depresión, pero no es el neurotransmisor principal del locus coeruleus 2.
El GABA (C) es un neurotransmisor inhibitorio cuya disfunción puede contribuir a la ansiedad, y es el blanco de acción de las benzodiazepinas, pero no es el neurotransmisor predominante del locus coeruleus 1.
La dopamina (A) está más relacionada con trastornos psicóticos y del movimiento que con el trastorno de pánico 1.
Pregunta 4: Tratamiento de elección para control a corto plazo
La respuesta correcta es A) Ansiolíticos. Las benzodiazepinas son el tratamiento de elección para el control agudo de la crisis de pánico debido a su rápido inicio de acción 1.
Fundamento del tratamiento agudo
El alprazolam (benzodiazepina) está específicamente indicado para el tratamiento del trastorno de pánico y proporciona alivio rápido de los síntomas agudos 1.
Los ansiolíticos benzodiazepínicos tienen inicio de acción en minutos, lo que los hace ideales para el manejo de crisis agudas de pánico 1.
Los estudios que respaldan el uso de alprazolam en trastorno de pánico demuestran efectividad en 4 a 10 semanas de duración, con pacientes tratados hasta 8 meses sin pérdida aparente de beneficio 1.
Otros tratamientos considerados
Los antidepresivos (B) son efectivos para el tratamiento a largo plazo del trastorno de pánico, pero su inicio de acción es lento (2-4 semanas), por lo que no son apropiados para el control agudo de la crisis 2.
La psicoterapia cognitiva (C) es efectiva para el tratamiento a largo plazo y prevención de recaídas, pero no proporciona alivio inmediato durante una crisis aguda 2.
Los antipsicóticos (D) no están indicados para el tratamiento del trastorno de pánico y no son apropiados para el manejo de crisis agudas 1.
Consideraciones importantes
El médico debe reevaluar periódicamente la utilidad del fármaco para cada paciente individual, ya que el tratamiento con benzodiazepinas debe ser limitado en el tiempo 1.
Para el manejo a largo plazo, se debe considerar la transición a antidepresivos (ISRS) combinados con psicoterapia cognitivo-conductual una vez controlada la fase aguda 2.
En este paciente con DM1, es importante considerar que la ansiedad y el pánico pueden afectar el autocontrol de la diabetes, por lo que el tratamiento psiquiátrico adecuado puede mejorar también el manejo metabólico 2.