Respuestas al Caso Clínico de Trastorno de Pánico con Agorafobia
Pregunta 1: Diagnóstico
La respuesta correcta es A) Trastorno de pánico con agorafobia.
Esta paciente presenta ataques de pánico recurrentes caracterizados por síntomas físicos y cognitivos que alcanzan su pico en minutos, incluyendo palpitaciones, disnea, dolor precordial, parestesias y diaforesis 1. El diagnóstico de trastorno de pánico requiere ataques de pánico inesperados recurrentes con al menos cuatro de los siguientes síntomas: palpitaciones, sudoración, temblor, sensación de falta de aire, sensación de asfixia, dolor torácico, náuseas, mareo, parestesias, escalofríos o sofocos 1.
El componente de agorafobia está claramente presente porque la paciente ha desarrollado miedo y evitación de lugares públicos donde hay mucha gente, y teme presentar síntomas fuera de casa, lo cual limita significativamente sus actividades 1, 2. La agorafobia se caracteriza por miedo excesivo a estar en situaciones donde escapar o recibir ayuda sería difícil si ocurrieran síntomas tipo pánico 3, 2.
Pregunta 2: Tratamiento Farmacológico de Primera Elección a Largo Plazo
La respuesta correcta es C) Inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS).
Los ISRS son el tratamiento farmacológico de primera línea para el trastorno de pánico con agorafobia debido a su eficacia establecida, perfil de seguridad favorable y efectividad tanto para los ataques de pánico como para la ansiedad anticipatoria y el comportamiento de evitación 4, 2. Los ISRS preferidos incluyen escitalopram y sertralina como agentes de primera línea 4.
Los ISRS han demostrado evidencia de alta calidad con mejoría en los síntomas primarios de ansiedad, respuesta al tratamiento y tasas de remisión con fuerza de evidencia moderada a alta 4. La respuesta típica sigue un patrón logarítmico con mejoría estadísticamente significativa comenzando en la semana 2, mejoría clínicamente significativa esperada en la semana 6, y beneficio terapéutico máximo alcanzado en la semana 12 o posterior 4.
Los antidepresivos tricíclicos (opción A) deben evitarse debido a su perfil desfavorable de riesgo-beneficio, particularmente la toxicidad cardíaca 4. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (opción B) se consideran tratamiento de tercera línea debido a interacciones medicamentosas, restricciones dietéticas y efectos secundarios 3.
Pregunta 3: Duración Recomendada del Tratamiento con Clonazepam
La respuesta correcta es D) De 4 a 10 semanas.
Las benzodiazepinas de alta potencia como el clonazepam deben reservarse solo para uso a corto plazo debido a los riesgos de dependencia, tolerancia y síntomas de abstinencia 4, 1. El clonazepam tiene un inicio rápido de efecto ansiolítico y es útil durante las primeras semanas de tratamiento mientras los ISRS alcanzan su eficacia terapéutica completa 2.
La etiqueta de la FDA advierte claramente que el uso continuado de benzodiazepinas, incluido el clonazepam, puede conducir a dependencia física clínicamente significativa, y que los riesgos de dependencia y abstinencia aumentan con mayor duración del tratamiento y dosis diarias más altas 1. La discontinuación abrupta o la reducción rápida de la dosis después del uso continuado puede precipitar reacciones de abstinencia agudas que pueden ser potencialmente mortales 1.
Advertencia crítica: Las benzodiazepinas exponen a los usuarios a riesgos de abuso, mal uso y adicción, que pueden conducir a sobredosis o muerte 1.
Pregunta 4: Reducción de Dosis de Clonazepam Después de Uso Prolongado
La respuesta correcta es D) 25% de su dosis cada dos semanas.
Para pacientes que han estado tomando clonazepam durante más de 12 meses, se requiere una reducción gradual cuidadosa para minimizar los síntomas de abstinencia 5. Un estudio específico sobre la reducción de clonazepam en pacientes con trastorno de pánico después de al menos 3 años de tratamiento desarrolló un protocolo exitoso 5.
El protocolo recomendado consiste en:
- Disminuir 0.5 mg cada período de 2 semanas hasta alcanzar 1 mg/día
- Luego disminuir 0.25 mg por semana 5
Este enfoque resultó en que el 68.9% de los pacientes estuvieran libres de medicación después de 4 meses de reducción gradual, con síntomas de discontinuación mayormente leves que incluyeron principalmente ansiedad, temblor, náuseas, insomnio, sudoración excesiva, taquicardia, cefalea, debilidad y dolores musculares 5.
La reducción gradual de la dosis es esencial para reducir el riesgo de reacciones de abstinencia que pueden ser potencialmente mortales 1. La mejoría en el trastorno de pánico y el bienestar general se mantuvo durante las fases de reducción y seguimiento 5.
Pregunta 5: Modalidad de Terapia Psicológica Recomendada
La respuesta correcta es B) Terapia cognitivo-conductual.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) específicamente diseñada para el trastorno de pánico es el tratamiento psicológico de elección con o sin combinación de psicofármacos 3, 4. La TCC individual se prioriza sobre la terapia grupal debido a su efectividad clínica y económica superior 3.
La TCC estructurada debe incluir aproximadamente 12-14 sesiones individuales de 60-90 minutos cada una, realizadas durante aproximadamente 3-4 meses 3. Los componentes específicos incluyen:
- Psicoeducación sobre los síntomas de ansiedad y el tratamiento 4
- Reestructuración cognitiva para desafiar distorsiones 4
- Exposición gradual a situaciones temidas 3, 6
- Técnicas de relajación 4
- Prevención de recaídas 6
La combinación de TCC con ISRS proporciona resultados superiores en comparación con cualquiera de los tratamientos por sí solo para pacientes con trastorno de pánico moderado a severo 4. La TCC ha demostrado tamaños de efecto grandes para el trastorno de ansiedad generalizada (Hedges g = 1.01) 4.
Advertencia importante: Proporcionar acomodaciones inapropiadas o escribir cartas de excusa laboral refuerza el comportamiento de evitación, que es el factor de mantenimiento central en el trastorno de pánico con agorafobia 6.