Manejo de Paciente con Dolor Precordial, Inestabilidad Hemodinámica y Uso de Cocaína
Pregunta 1: Prioridad Inmediata Después del ABC
La cardioversión eléctrica sincronizada es la prioridad inmediata en este paciente con taquicardia de complejo ancho (FC 180 lpm) e inestabilidad hemodinámica (TA 80/40 mmHg, síncope). 1
Razonamiento Algorítmico:
- Paciente inestable con taquicardia de complejo ancho: La presencia de hipotensión (80/40 mmHg), síncope previo, dolor precordial severo (9/10) y diaforesis indica compromiso hemodinámico crítico 1
- La cardioversión eléctrica sincronizada está indicada cuando hay taquicardia con inestabilidad hemodinámica, independientemente del ritmo subyacente 1
- Adenosina (opción B) está contraindicada en taquicardias de complejo ancho con inestabilidad hemodinámica, ya que puede precipitar colapso cardiovascular 1
- Desfibrilación (opción A) solo está indicada para fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, no para ritmos organizados con pulso 1
- Verapamilo (opción D) está absolutamente contraindicado en taquicardias de complejo ancho de origen incierto, ya que puede causar colapso cardiovascular si el ritmo es ventricular 1
Consideraciones Especiales en Contexto de Cocaína:
- El uso de cocaína puede precipitar taquiarritmias ventriculares por vasoespasmo coronario, isquemia miocárdica y efectos simpáticomiméticos directos 1
- La inestabilidad hemodinámica requiere intervención eléctrica inmediata sin esperar tratamiento farmacológico 1
Pregunta 2: Medicamento Contraindicado
El propranolol (betabloqueador puro) está absolutamente contraindicado en este paciente con dolor precordial asociado a uso reciente de cocaína. 1
Evidencia de Contraindicación:
- Los betabloqueadores puros están contraindicados en isquemia inducida por cocaína porque aumentan la vasoconstricción coronaria al permitir estimulación alfa-adrenérgica sin oposición 1
- Un ensayo controlado aleatorizado demostró que el bloqueo beta-adrenérgico aumenta la vasoconstricción coronaria inducida por cocaína 1
- Las guías ACC/AHA establecen que nitroglicerina y bloqueadores de canales de calcio son los fármacos preferidos para vasoespasmo coronario inducido por cocaína 1
Medicamentos Apropiados:
- Clonazepam (opción B): Las benzodiazepinas son tratamiento de primera línea para el estado simpaticomimético, controlando agitación, hipertensión y taquicardia 1, 2
- Enoxaparina (opción C): La anticoagulación está indicada si se confirma síndrome coronario agudo, aunque debe usarse con precaución por riesgo de sangrado en contexto de hipertensión severa 1
- Nitroglicerina (opción D): Es tratamiento de primera línea para vasoespasmo coronario inducido por cocaína, revierte la vasoconstricción coronaria y la hipertensión 1
Trampa Clínica Común:
- Labetalol (bloqueador alfa y beta combinado) ha sido propuesto como alternativa, pero su acción beta-bloqueadora predomina sobre la alfa-bloqueadora en dosis usuales, por lo que también puede empeorar el vasoespasmo coronario 1
Pregunta 3: Tratamiento Indicado Después de Estabilización
El metoprolol está indicado en este momento, ya que el paciente ha sido estabilizado (FC 78 lpm, TA 180/115 mmHg) y persiste con dolor precordial (7/10) sugestivo de síndrome coronario agudo. 1, 3
Razonamiento Algorítmico:
Cambio en el contexto clínico:
- El paciente ya no presenta signos de intoxicación aguda por cocaína (FC normalizada de 180 a 78 lpm, estabilización hemodinámica) 1, 2
- Ahora presenta hipertensión severa (180/115 mmHg) con dolor precordial persistente, sugiriendo síndrome coronario agudo establecido 1
- El nuevo ECG probablemente muestra cambios isquémicos que requieren manejo estándar de SCA 1
Indicación de Metoprolol:
- Los betabloqueadores están indicados en SCA NSTEMI/angina inestable una vez que el paciente está estabilizado y no hay signos de intoxicación aguda 1, 3
- Las guías ACC/AHA establecen que pacientes con historia de uso de cocaína pero sin signos de intoxicación aguda pueden recibir terapia estándar incluyendo betabloqueadores 1, 2
- El metoprolol reduce la demanda miocárdica de oxígeno, controla la hipertensión y previene reinfarto 1, 3
Análisis de Otras Opciones:
- Tenecteplase (opción A): La fibrinólisis está indicada solo si hay elevación persistente del ST que no responde a nitroglicerina y bloqueadores de canales de calcio, y si la angiografía no está disponible 1
- Isosorbida (opción B): Los nitratos ya deberían haberse administrado en la fase inicial; la isosorbida oral es mantenimiento, no tratamiento agudo 1
- Fentolamina (opción D): Este bloqueador alfa-adrenérgico está indicado principalmente en crisis hipertensivas por feocromocitoma, no en SCA post-cocaína estabilizado 3
Consideraciones Críticas:
- La distinción temporal es crucial: betabloqueadores contraindicados en intoxicación aguda (primeras horas con taquicardia, hipertensión, agitación) pero indicados una vez estabilizado el paciente 1, 2
- Monitoreo continuo es esencial: vigilar bradicardia, bloqueo AV y función ventricular izquierda 3
- El dolor persistente con signos vitales estabilizados sugiere isquemia miocárdica establecida que requiere manejo estándar de SCA 1
Trampa Clínica:
No confundir la contraindicación absoluta de betabloqueadores en la fase aguda de intoxicación por cocaína con su indicación apropiada en la fase de manejo de SCA establecido después de estabilización hemodinámica 1, 2