What is the immediate management for a patient presenting with hypoperfusion and hypovolemia?

Manejo Inmediato de Hipoperfusión e Hipovolemia

En pacientes con hipoperfusión e hipovolemia, inicie inmediatamente reanimación agresiva con cristaloides administrando un mínimo de 30 mL/kg en las primeras 3 horas, continuando con bolos adicionales mientras persistan signos de hipoperfusión y el paciente permanezca respondedor a líquidos. 1, 2

Evaluación Inicial y Reconocimiento

La hipoperfusión tisular es el factor clave que contribuye a la falla orgánica, y su corrección rápida es el objetivo principal de la reanimación 1. Debe evaluar inmediatamente:

• Signos de hipoperfusión tisular: tiempo de llenado capilar prolongado, piel moteada, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, alteración del estado mental, oliguria (<0.5 mL/kg/h) 1, 2
• Parámetros hemodinámicos: presión arterial sistólica <90 mmHg o disminución ≥40 mmHg del basal, frecuencia cardíaca elevada 1
• Lactato sérico: si está disponible, un lactato elevado (>2 mmol/L) confirma hipoperfusión tisular 3, 2

Advertencia crítica: Los signos clásicos de deshidratación (mucosas secas, pliegue cutáneo) son raros en sepsis aguda y sugieren un proceso subagudo o crónico con infección sobreimpuesta 1

Reanimación con Líquidos: Algoritmo Específico

Fase 1: Reanimación Inicial (Primeras 3 Horas)

Administre 30 mL/kg de cristaloides isotónicos en las primeras 3 horas 1, 2. Esto equivale aproximadamente a 2-3 litros en un adulto de 70 kg. Los cristaloides balanceados o solución salina son aceptables 1.

• Técnica de bolo: Administre 500-1000 mL en 15-30 minutos y reevalúe después de cada bolo 1
• En niños: Administre al menos 20 mL/kg como bolo rápido; aquellos que reciben <20 mL/kg tienen el doble de mortalidad comparado con ≥40 mL/kg en la primera hora 1

Fase 2: Reanimación Continua (3-24 Horas)

Continue con bolos de líquidos mientras el paciente permanezca respondedor a líquidos y persistan signos de hipoperfusión 1. Más de 4 litros pueden ser necesarios en las primeras 24 horas 1.

Criterios para continuar líquidos:

• Mejoría hemodinámica después de cada bolo (aumento de presión arterial, disminución de frecuencia cardíaca, mejoría de perfusión periférica) 1
• Ausencia de signos de sobrecarga de líquidos 1
• Persistencia de hipoperfusión tisular 1, 2

Criterios para detener/reducir líquidos:

• Signos de sobrecarga: estertores/crepitantes nuevos, aumento del trabajo respiratorio, hepatomegalia, presión venosa yugular elevada 1, 4
• Normalización de signos de perfusión tisular 1, 2
• Falta de respuesta hemodinámica a bolos de líquidos 1

Consideraciones sobre Tipo de Líquido

• Primera línea: Cristaloides isotónicos (solución salina o cristaloides balanceados) 1
• Albúmina: Considere agregar cuando se requieren cantidades sustanciales de cristaloides para mantener presión arterial adecuada 1
• Evite: Almidones de hidroxietilo (asociados con mayor mortalidad) 1

Soporte Vasopresor: Cuándo y Cómo

Inicie vasopresores si la hipotensión persiste después de la reanimación inicial con líquidos, con objetivo de presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg 1, 3, 2.

Algoritmo de Vasopresores

1. Primera línea: Norepinefrina - vasopresor de elección 1, 3, 2
2. Segunda línea: Epinefrina - cuando se necesita un agente adicional para mantener presión arterial adecuada 1, 3
3. Vasopresina (0.03 U/min) - puede agregarse a norepinefrina para aumentar PAM o disminuir dosis de norepinefrina, pero no como vasopresor inicial único 1

Tendencia actual: La práctica está evolucionando hacia estrategias de restricción de líquidos con inicio más temprano de vasopresores para prevenir sobrecarga de líquidos 5, 6

Monitoreo y Objetivos de Reanimación

Objetivos Primarios

Normalización del lactato: Si está elevado inicialmente, repita la medición dentro de 6 horas después de la reanimación inicial 3, 2. La tendencia es más importante que el valor absoluto 3.

Otros objetivos incluyen:

• PAM ≥65 mmHg 1, 3, 2
• Gasto urinario ≥0.5 mL/kg/h 1, 3, 2
• Mejoría de signos de perfusión periférica 1, 2

Advertencia: La presión arterial normal sola NO garantiza perfusión tisular adecuada; siempre evalúe múltiples parámetros 1

Monitoreo Hemodinámico Avanzado

Considere ecocardiografía o monitoreo de gasto cardíaco para distinguir entre precarga inadecuada, disfunción cardíaca y sobrecarga de líquidos en casos refractarios 4, 3.

Errores Comunes a Evitar

• "Fluid creep": Evite reanimación excesiva con líquidos más allá de lo necesario para perfusión adecuada, asociada con mayor morbilidad 4, 5
• Oliguria aislada: No use oliguria como único criterio para continuar líquidos si otros parámetros de perfusión son adecuados; puede representar respuesta apropiada de ADH 4
• Adherencia rígida a fórmulas: Titule la tasa de infusión según respuesta, no siga rígidamente fórmulas calculadas 4
• Retraso en vasopresores: No retrase vasopresores indefinidamente mientras administra bolos repetidos de líquidos sin respuesta 5, 6

Manejo de Sobrecarga de Líquidos

Si se desarrolla sobrecarga de líquidos con oliguria persistente:

1. Diuréticos como primera línea para oliguria con signos de sobrecarga 4
2. Terapia de reemplazo renal continua (TRRC) temprana si oliguria persiste a pesar de diuréticos, particularmente si >10% de sobrecarga de líquidos 4

Los resultados son mejores cuando la TRRC se inicia antes de acumulación significativa de líquidos 4.