Tratamiento de Elección para la Fiebre Tifoidea en Niños
La azitromicina oral 20 mg/kg/día (máximo 1g/día) durante 7 días es el tratamiento de primera línea recomendado para la fiebre tifoidea en niños, especialmente dado que la resistencia a fluoroquinolonas supera el 70% en la mayoría de las regiones endémicas. 1
Justificación de la Azitromicina como Primera Línea
La Academia Americana de Pediatría recomienda específicamente la azitromicina como tratamiento preferido basándose en evidencia sólida de superioridad clínica 1:
- Tasa de curación del 94% en niños con fiebre tifoidea 1
- Menor riesgo de falla clínica (OR 0.48) comparado con fluoroquinolonas 1
- Reducción dramática de recaídas (OR 0.09) comparado con ceftriaxona, con cero recaídas documentadas en estudios pediátricos versus 4-6 recaídas en grupos tratados con ceftriaxona 1
- Estancias hospitalarias más cortas (aproximadamente 1 día menos) comparado con fluoroquinolonas 2
Algoritmo de Tratamiento Según Severidad
Casos No Complicados (Ambulatorios)
- Azitromicina oral: 20 mg/kg/día (máximo 1g/día) durante 7 días 1, 3
- Completar el curso completo de 7 días incluso si la fiebre se resuelve antes para prevenir recaídas 2
Casos Severos (Requieren Hospitalización)
- Ceftriaxona IV/IM: 50-80 mg/kg/día (máximo 2g/día) durante 5-7 días 1, 3
- Cambiar a régimen oral una vez que ocurra mejoría clínica y la temperatura haya sido normal por 24 horas 3
Consideración Especial: Lactantes Menores de 3 Meses
- Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) es la recomendación específica debido a consideraciones relacionadas con la edad 1, 3
Por Qué Evitar Fluoroquinolonas Empíricamente
Trampa crítica: No usar ciprofloxacina empíricamente para casos originados en el sur de Asia debido a tasas de resistencia que alcanzan hasta 96% en algunas regiones 1, 2. Aunque la etiqueta de la FDA indica que ciprofloxacina está aprobada para fiebre tifoidea 4, la resistencia global ha hecho que este antibiótico sea poco confiable:
- Más del 70% de los aislamientos de S. typhi en muchas regiones son ahora resistentes a fluoroquinolonas 1, 3
- La resistencia a fluoroquinolonas es esencialmente un efecto de clase 3
- Estudios muestran que pacientes no responden clínica ni bacteriológicamente a ciprofloxacina a pesar de susceptibilidad in vitro 5
Enfoque Diagnóstico Antes del Tratamiento
Obtener 2-3 hemocultivos antes de iniciar antibióticos para maximizar la detección dado la bacteriemia de baja magnitud 1:
- Los hemocultivos tienen el mayor rendimiento dentro de la primera semana del inicio de síntomas 1
- Para pacientes con características clínicas de sepsis, iniciar terapia antimicrobiana de amplio espectro inmediatamente después de la recolección de hemocultivos 3
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
La Organización Mundial de la Salud recomienda que la fiebre debe desaparecer dentro de 4-5 días de terapia apropiada 1, 2:
- Si no hay respuesta clínica para el día 5, considerar resistencia antibiótica o diagnóstico alternativo 1
- Reevaluar el balance de líquidos y electrolitos en pacientes con síntomas persistentes 3
Manejo de Soporte
La Academia Americana de Pediatría enfatiza asegurar hidratación adecuada con solución de rehidratación oral o líquidos IV, ya que la deshidratación aumenta el riesgo de complicaciones potencialmente mortales, especialmente en lactantes 1:
- Continuar la lactancia materna durante toda la enfermedad si el lactante está siendo amamantado 1
Opciones Alternativas y Sus Limitaciones
Cefixima Oral
- Dosis: 8 mg/kg/día en dosis única diaria durante 7-14 días 3
- Advertencia importante: Cefixima tiene tasas de falla de tratamiento documentadas de 4-37.6% en la práctica clínica 2
- La OMS lista cefixima solo como opción "alternativa", no de primera línea 2
- Si se debe usar cefixima, se requiere prueba de curación obligatoria a la semana debido a altas tasas de falla 2
- Un estudio mostró que cefixima oral puede ser tan efectiva como ceftriaxona parenteral, pero con el contexto de resistencia actual, esto es menos confiable 6
Cloranfenicol
- Solo considerar como opción de último recurso cuando no hay otros antibióticos disponibles 3
- Estudios históricos mostraron eficacia, pero con tasas de recaída más altas comparado con opciones modernas 7
Consideraciones de Resistencia Geográfica
Siempre considerar patrones de resistencia locales al seleccionar terapia empírica, ya que estos varían geográficamente y cambian con el tiempo 1, 2:
- El sur de Asia tiene >70% de resistencia a fluoroquinolonas, hasta 96% en algunas áreas 1
- Los patrones de resistencia son dinámicos y requieren vigilancia continua 2
Errores Comunes a Evitar
- No discontinuar antibióticos prematuramente: completar el curso completo incluso si la fiebre se resuelve temprano 2
- No confiar en la presentación clínica sola: obtener cultivos siempre que sea posible 3
- No usar ciprofloxacina empíricamente para casos del sur o sudeste de Asia 2
- No ignorar la hidratación: la deshidratación aumenta significativamente el riesgo de complicaciones 1
Efectos Adversos de Azitromicina
Los efectos adversos comunes de azitromicina incluyen síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea 2:
- Monitorear posibles interacciones medicamentosas, particularmente con medicamentos que prolongan el intervalo QT 2
Duración Flexible de Ceftriaxona
Para casos tratados con ceftriaxona, un enfoque de duración flexible (continuar hasta la defervescencia más 5 días adicionales) es una alternativa razonable al tratamiento convencional de 14 días 7: