Náusea, Vómito y Sudoración Después de Colecistectomía
Este paciente requiere investigación inmediata con tomografía computarizada abdominal trifásica y pruebas de función hepática completas para descartar lesión de vía biliar, fuga biliar o colección intraabdominal, ya que estos síntomas son señales de alarma que pueden progresar a sepsis, falla multiorgánica y muerte si no se diagnostican y tratan rápidamente. 1, 2
Enfoque Diagnóstico Urgente
La evaluación debe iniciarse inmediatamente porque las guías de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) establecen que pacientes que no se recuperan rápidamente después de colecistectomía laparoscópica y presentan náusea, vómito, dolor abdominal, fiebre o ictericia requieren investigación urgente. 1, 2
Pruebas de Laboratorio Inmediatas
- Bilirrubina directa e indirecta
- AST, ALT, fosfatasa alcalina (ALP), GGT y albúmina
- Proteína C reactiva (PCR), procalcitonina y lactato si el paciente está críticamente enfermo para evaluar severidad de inflamación aguda y sepsis
Advertencia crítica: No descartar elevaciones de enzimas hepáticas como "cambios postoperatorios normales" en pacientes sintomáticos, ya que esto conduce a diagnóstico tardío con aumento significativo de morbilidad y mortalidad. 2
Protocolo de Imagen
Primer paso: Tomografía computarizada abdominal trifásica con contraste intravenoso para detectar colecciones de líquido intraabdominal, dilatación ductal, abscesos o hemorragia. 1, 2
Segundo paso: Colangiorresonancia magnética con contraste (CE-MRCP) para obtener visualización exacta, localización y clasificación de cualquier lesión de vía biliar, lo cual es esencial para planificar el tratamiento. 1, 2
No retrasar la imagen esperando que los síntomas se resuelvan, ya que las lesiones de vía biliar no reconocidas pueden progresar a sepsis, falla multiorgánica, cirrosis biliar secundaria y muerte. 2
Escenarios Clínicos y Manejo
Si se Identifica Fuga Biliar (Lesión Menor - Strasberg A-D)
- Iniciar con período de observación y colocación de drenaje percutáneo 2
- Si no hay mejoría o hay empeoramiento: CPRE con esfinterotomía biliar y colocación de stent (recomendación obligatoria Grado 1C) 2, 3
Si se Identifica Lesión Mayor de Vía Biliar (Strasberg E1-E2)
- Referencia inmediata a centro hepatopancreatobiliar (HPB) para reparación quirúrgica urgente con hepaticoyeyunostomía en Y de Roux dentro de 72 horas del diagnóstico 2
- Evitar intentos de reparación por cirujanos no-HPB, ya que esto aumenta significativamente las tasas de falla, morbilidad y mortalidad 2, 3
- La reparación quirúrgica temprana por expertos HPB muestra resultados superiores a 5 años comparado con reparaciones tardías o por no especialistas 2
Si se Desarrolla Colangitis o Sepsis
Antibióticos de amplio espectro: 3
- Sin drenaje biliar previo: Considerar antibióticos de amplio espectro (recomendación Grado 2C)
- Con infección biliar previa o stent preoperatorio: Cefalosporinas de 4ta generación con ajustes según antibiograma (recomendación Grado 1C)
- Duración: 4 días para pacientes inmunocompetentes no críticos con control adecuado de fuente; hasta 7 días para pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos 3
Manejo Sintomático Inmediato
Control de Náusea y Vómito
Ondansetrón es el antiemético de elección: 2, 4, 5, 6
- Dosis adultos: 4 mg IV administrado en 2-5 minutos 4
- Eficacia comprobada: En estudios controlados, ondansetrón previno vómito postoperatorio en 79% de pacientes vs 63% con placebo después de colecistectomía (P <0.001) 4
Alternativa efectiva: Dexametasona 8 mg dosis única reduce significativamente náusea y vómito postoperatorio (tasa de 23.3% vs 50% sin tratamiento, P=0.028) 7, 8
Hidratación
Mantener hidratación con líquidos intravenosos hasta que se restablezca completamente la ingesta oral, aunque esto puede no ser necesario si el paciente tolera la vía oral. 2
Las guías de manejo perioperatorio de fluidos recomiendan balance de fluidos levemente positivo para reducir la incidencia de náusea y vómito postoperatorio en cirugía no cardiaca menor (recomendación débil, evidencia de baja calidad). 1
Mecanismo: La hipovolemia conduce a hipoperfusión esplácnica, fuertemente correlacionada con náusea y vómito postoperatorio debido al aumento de serotonina tipo 3 (5-HT3) en la mucosa intestinal. 1
Errores Críticos a Evitar
No asumir que los síntomas son "náusea postoperatoria normal" - La sudoración asociada con náusea y vómito sugiere respuesta vasovagal o complicación seria 1, 2
No esperar a que aparezca ictericia - Las fugas biliares pueden no presentar ictericia inicialmente porque no hay colestasis 1
No retrasar la imagen - El diagnóstico tardío resulta en mayor complejidad de reparación de vía biliar y puede comprometer la calidad de vida y supervivencia del paciente 1
No intentar manejo conservador prolongado sin imagen - El curso clínico de lesión de vía biliar no diagnosticada o no reparada puede evolucionar a cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal, falla hepática y muerte 1