Criterios Diagnósticos Imagenológicos del Melanoma Primario
El melanoma primario NO se diagnostica mediante estudios de imagen; el diagnóstico definitivo requiere biopsia excisional de espesor completo con análisis histopatológico. 1, 2 Los estudios de imagen no tienen ningún papel en el diagnóstico inicial de la lesión cutánea sospechosa.
Diagnóstico Clínico de la Lesión Primaria
El diagnóstico del melanoma primario se basa en criterios clínicos e histopatológicos, no imagenológicos:
Criterios Clínicos ABCDE
Las lesiones sospechosas se caracterizan por 1, 2, 3:
- A (Asimetría): Un lado de la lesión no coincide con el otro, presente en aproximadamente 65% de los melanomas 2
- B (Bordes irregulares): Bordes desiguales, con muescas o festoneados; solo 12% de melanomas tienen bordes regulares 2
- C (Color heterogéneo): Múltiples colores o distribución desigual de pigmentación 2, 3
- D (Diámetro): Aunque tradicionalmente se consideraba >6mm, muchos melanomas primarios actuales tienen <5mm 1, 2
- E (Evolución/Dinámica): Cambios en colores, elevación o tamaño con el tiempo 1, 2
Herramientas Diagnósticas Clínicas
- La dermatoscopia por un médico experimentado aumenta la precisión diagnóstica más allá del examen clínico solo 1, 2, 3
- El concepto del "patito feo" identifica melanomas porque los nevos en el mismo individuo tienden a parecerse entre sí, y los melanomas frecuentemente no encajan en el patrón individual de nevos 2
Confirmación Diagnóstica
El diagnóstico debe basarse en biopsia excisional de espesor completo con un margen lateral pequeño (2mm recomendado) 1, 2, 3. El procesamiento por un instituto de patología experimentado es obligatorio 1, 3.
Papel de los Estudios de Imagen en Melanoma Primario
Melanoma Estadio 0, I y II (Sin Síntomas)
NO se recomienda ningún estudio de imagen de rutina para pacientes con melanoma estadio I, II y IIIA asintomáticos 1:
- La tomografía computarizada (TC) de rutina tiene una incidencia muy baja de verdaderos positivos y alta incidencia de falsos positivos 1
- No hay indicación para imagen de rutina con ninguna otra modalidad incluyendo radiografía simple, PET/TC o resonancia magnética (RM) 1
- El PET/TC NO es efectivo para detectar ganglios linfáticos centinela positivos y/o metástasis distantes en pacientes con melanoma primario 1
- En melanomas de bajo riesgo (grosor tumoral <1mm) no son necesarias otras investigaciones 1
Caveat Importante
Los estudios de laboratorio e imagen solo están indicados para evaluar signos o síntomas específicos de metástasis 1. La tasa de detección de verdaderos positivos es baja y la tasa de falsos positivos es alta en pacientes asintomáticos 1.
Evaluación de Ganglios Linfáticos Regionales
Ultrasonido Pre-Biopsia de Ganglio Centinela
Para detección de metástasis ganglionares antes de la biopsia del ganglio centinela 4:
- El ultrasonido solo tiene sensibilidad de 35.4% (IC 95%: 17.0%-59.4%) y especificidad de 93.9% (IC 95%: 86.1%-97.5%) 4
- El ultrasonido combinado con aspiración con aguja fina (PAAF) tiene sensibilidad de 18.0% (IC 95%: 3.58%-56.5%) pero especificidad de 99.8% (IC 95%: 99.1%-99.9%) 4
- El PET/CT pre-biopsia de ganglio centinela muestra sensibilidad aún menor (10.2%, IC 95%: 4.31%-22.3%) 4
La biopsia del ganglio linfático centinela tiene alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar compromiso ganglionar regional subclínico 1. El ultrasonido con PAAF es el siguiente mejor método pero las sensibilidades reportadas varían de 4.7% a 80% 1.
Estadificación con Imagen en Enfermedad Avanzada
Estadio IIIB y IIIC
Los pacientes con melanoma estadio IIIB o IIIC deben ser evaluados mediante TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis antes de cirugía 1. La TC adicional después de un ganglio centinela positivo y antes de linfadenectomía de completamiento tiene rendimiento muy bajo 1.
Estadio IV
- La TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis normalmente excluye adecuadamente metástasis 1
- Debe medirse la lactato deshidrogenasa (LDH) sérica en todos los pacientes con sospecha de melanoma estadio IV 1
- El rendimiento adicional del PET/TC es poco probable que sea clínicamente relevante en melanoma estadio IV establecido 1
- Donde se planea metastasectomía, el PET/TC puede ser útil para excluir enfermedad que haría la cirugía inapropiada 1
Resumen del Algoritmo
- Lesión cutánea sospechosa: Evaluación clínica con criterios ABCDE + dermatoscopia → Biopsia excisional (NO imagen)
- Melanoma confirmado estadio 0-II asintomático: NO realizar estudios de imagen de rutina
- Melanoma estadio IIIB-IIIC: TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis pre-cirugía
- Melanoma estadio IV o síntomas específicos: TC según necesidad clínica + LDH sérica
La evidencia es clara y consistente: los estudios de imagen no tienen papel en el diagnóstico del melanoma primario cutáneo 1, 4.