What are the recommendations for using metamizol (Dipyrone) in the perioperative period, especially considering its potential risks and side effects?

Recomendaciones para el Uso de Metamizol en el Perioperatorio

El metamizol debe utilizarse como analgésico coadyuvante en el manejo multimodal del dolor perioperatorio, administrado a dosis de 10-15 mg/kg IV cada 8 horas o en infusión continua de 2.5 mg/kg/hora, pero estrictamente limitado a uso hospitalario de corto plazo (máximo 2-5 días) debido al riesgo de agranulocitosis. 1

Indicaciones y Posicionamiento en Analgesia Multimodal

• El metamizol debe integrarse en una estrategia multimodal de analgesia para reducir el consumo de opioides, no como monoterapia. 1
• La Sociedad Europea de Anestesiología Pediátrica recomienda el metamizol como analgésico de primera línea para rescate en instituciones donde esté disponible, especialmente cuando se busca reducir el uso de opioides. 2
• Debe combinarse con paracetamol y/o AINEs para optimizar el control del dolor y minimizar la necesidad de analgésicos opioides de rescate. 2

Dosificación Específica por Fase Perioperatoria

Período Intraoperatorio

• Dosis de carga: 10-15 mg/kg IV como alternativa al paracetamol en niveles intermedios y avanzados de atención. 2
• Infusión continua: 2.5 mg/kg/hora después de la dosis de carga intraoperatoria. 1, 3

Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA)

• El metamizol no se utiliza típicamente como primera línea en UCPA; se prefiere fentanilo IV u otros opioides para dolor irruptivo. 2

Sala General (Ward)

• Vía oral o intravenosa: 10-15 mg/kg cada 8 horas durante todo el período postoperatorio. 2
• Vía oral: 10 mg/kg cada 8 horas. 1, 3
• Debe administrarse en combinación con AINEs y/o paracetamol, no como monoterapia. 2

Contraindicaciones Absolutas

• Historia previa de agranulocitosis inducida por metamizol: La reexposición puede causar agranulocitosis de inicio rápido y potencialmente mortal. 1
• Leucopenia preexistente: El metamizol está contraindicado en pacientes con recuentos leucocitarios bajos. 4

Poblaciones Especiales y Precauciones

Pacientes Ancianos

• En pacientes ancianos, priorizar paracetamol como terapia de primera línea, reservando metamizol para cuando el paracetamol sea ineficaz. 1

Insuficiencia Renal

• En pacientes con TFG <30 mL/min/1.73 m², reducir la dosis en 25-50% en insuficiencia renal moderada a severa. 1
• Evitar en enfermedad renal terminal, priorizando opioides sin metabolitos activos como fentanilo o metadona. 1

Población Pediátrica

• Las mismas dosis aplican: 10-15 mg/kg IV cada 8 horas o 10 mg/kg oral cada 8 horas. 2, 3
• Solo para uso hospitalario postoperatorio de corto plazo debido al riesgo de agranulocitosis con uso prolongado. 3

Duración del Tratamiento y Limitaciones Críticas

• Uso estrictamente hospitalario de corto plazo: máximo 2-5 días. 1
• Contraindicado para uso ambulatorio crónico debido al riesgo acumulativo de agranulocitosis. 1
• El riesgo de agranulocitosis aumenta significativamente con el uso prolongado, por lo que debe suspenderse al alta hospitalaria. 1, 3

Perfil de Seguridad y Riesgo de Agranulocitosis

Incidencia y Contexto del Riesgo

• La incidencia de agranulocitosis inducida por metamizol se estima en un caso por millón de habitantes por año. 5
• Este riesgo es bajo comparado con otros fármacos asociados con agranulocitosis como antitiroideos y ticlopidina. 5
• Sin embargo, cuando ocurre, puede ser potencialmente mortal, manifestándose con fiebre, amigdalitis y estomatitis aftosa. 4, 6

Ventajas del Perfil de Seguridad

• Perfil favorable comparado con otros analgésicos no opioides en términos de hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, sangrado y efectos cardiovasculares adversos. 5
• Esta ventaja hace que el metamizol sea particularmente útil en pacientes con contraindicaciones para AINEs (enfermedad cardiovascular, riesgo de sangrado). 5

Consentimiento Informado y Monitoreo

• El riesgo de agranulocitosis debe mencionarse durante el consentimiento informado para optimizar el reconocimiento temprano. 5
• Signos clínicos de alerta: fiebre, dolor de garganta, úlceras bucales que requieren evaluación inmediata con hemograma completo. 4, 7
• Si se desarrolla agranulocitosis, el tratamiento incluye factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y antibioticoterapia empírica con aislamiento protector. 6, 8, 7

Esquema Multimodal Recomendado

Un régimen práctico basado en las guías incluye:

1. Base analgésica: Paracetamol 15-20 mg/kg IV cada 6-8 horas (máximo 60 mg/kg/día). 1
2. Coadyuvante: Metamizol 10-15 mg/kg IV cada 8 horas (si no está contraindicado). 1
3. Opioides: Para dolor irruptivo según necesidad. 1
4. Considerar: Bloqueos nerviosos regionales cuando sea apropiado. 1

Consideraciones Prácticas Finales

• Ningún analgésico no opioide tiene licencia específica para administración intraoperatoria, pero el uso perioperatorio de metamizol es posible tras evaluación exhaustiva de indicaciones. 5
• Se recomienda documentación y justificación de la evaluación de indicaciones para uso intraoperatorio. 5
• La administración intraoperatoria tiene como objetivo reducir el dolor postoperatorio severo esperado. 5
• Preferir la vía oral cuando sea posible una vez que el paciente tolere la vía oral. 4