What are the diagnostic imaging criteria for primary melanoma?

Criterios Diagnósticos Imagenológicos del Melanoma Primario

El melanoma primario NO requiere estudios de imagen para su diagnóstico, ya que el diagnóstico se establece mediante biopsia excisional de espesor completo con márgenes mínimos de 2 mm. 1, 2

Diagnóstico Clínico del Melanoma Primario

El diagnóstico del melanoma primario es fundamentalmente clínico e histopatológico, no imagenológico:

Criterios Clínicos ABCDE

• Asimetría: Una mitad de la lesión no coincide con la otra, presente en aproximadamente 65% de los melanomas 1
• Bordes irregulares: Bordes desiguales, con muescas o festoneados; solo 12% de melanomas tienen bordes regulares 1
• Color heterogéneo: Múltiples colores o distribución desigual de pigmentación dentro de una sola lesión 1
• Diámetro: Aunque tradicionalmente >6mm era el umbral, muchos melanomas primarios actuales tienen <5mm, haciendo este criterio menos confiable 1
• Evolución: Cambios en colores, elevación o tamaño con el tiempo; criterio muy importante para identificar melanomas amelanóticos de crecimiento rápido 1

Confirmación Diagnóstica

• La biopsia excisional de espesor completo con margen lateral mínimo de 2 mm es el estándar diagnóstico cuando se sospecha melanoma 1, 2
• La dermoscopía por un médico experimentado aumenta la precisión diagnóstica más allá del examen clínico solo 1, 2

Estudios de Imagen en Melanoma Primario: Cuándo NO Utilizarlos

Estadios I y II (Melanoma Primario Localizado)

Los estudios de imagen de rutina NO están recomendados para pacientes con melanoma estadio I y II, ya que tienen una incidencia muy baja de verdaderos positivos y alta incidencia de falsos positivos. 3

• No se indica tomografía computarizada (TC) de rutina para pacientes asintomáticos con estadio I y II 3
• No hay indicación para imagen de rutina con ninguna otra modalidad incluyendo radiografía simple, PET/TC o resonancia magnética (RM) 3
• PET/TC no es efectivo para detectar ganglios linfáticos centinela positivos y/o metástasis a distancia en pacientes con melanoma primario 3
• Las pruebas de laboratorio (panel químico, hemograma completo, radiografía de tórax) y otros estudios de imagen (TC, PET, gammagrafía ósea, RM) no están indicados para pacientes con melanoma in situ (estadio 0 AJCC) o melanoma invasivo (estadios I/II AJCC) que se presentan sin signos o síntomas de metástasis 3

Advertencia Crítica sobre Falsos Positivos

• Los pacientes con estadio I, II y IIIA no deben ser estadificados rutinariamente mediante imagen u otros métodos, ya que la tasa de detección de verdaderos positivos es baja y la tasa de falsos positivos es alta 3
• Esta recomendación tiene nivel de evidencia IIa, Grado E 3

Estudios de Imagen: Cuándo SÍ Están Indicados

Evaluación de Ganglios Linfáticos Regionales

El ultrasonido con aspiración con aguja fina (PAAF) puede utilizarse para evaluar ganglios linfáticos regionales sospechosos antes de la biopsia del ganglio centinela:

• El ultrasonido solo antes de la biopsia del ganglio centinela tiene sensibilidad de 35.4% (IC 95%: 17.0%-59.4%) y especificidad de 93.9% (IC 95%: 86.1%-97.5%) 4
• La combinación de ultrasonido pre-biopsia con PAAF muestra sensibilidad de 18.0% (IC 95%: 3.58%-56.5%) y especificidad de 99.8% (IC 95%: 99.1%-99.9%) 4
• En una cohorte hipotética de 1000 personas elegibles para biopsia del ganglio centinela con 237 con metástasis ganglionares, la combinación de ultrasonido con PAAF potencialmente permite que 43 personas con metástasis ganglionares sean dirigidas directamente a terapia adyuvante en lugar de tener primero la biopsia del ganglio centinela, a costa de 2 personas con resultados falsos positivos 4
• PET/TC antes de la biopsia del ganglio centinela muestra menor sensibilidad (10.2%, IC 95%: 4.31%-22.3%) y especificidad (96.5%, IC 95%: 87.1%-99.1%) 4

Melanoma de Alto Riesgo

• Pacientes con melanoma primario de riesgo particularmente alto pueden someterse a investigaciones de estadificación si se considera apropiado por el equipo multidisciplinario especializado y/o como prerrequisito para entrada a ensayos clínicos 3

Estadios IIIB y IIIC

• Los pacientes con melanoma estadio IIIB o IIIC deben ser evaluados mediante TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis antes de la cirugía después de revisión por equipo multidisciplinario 3
• Esta recomendación tiene nivel de evidencia IIa, Grado A 3

Estadio IV

• Los pacientes con melanoma estadio IV deben ser evaluados mediante imagen según necesidad clínica y revisión por equipo multidisciplinario 3
• La lactato deshidrogenasa (LDH) sérica también debe medirse en todos los pacientes con sospecha de melanoma estadio IV 3
• La TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis normalmente excluye adecuadamente las metástasis 3

Re-estadificación por Recurrencia

• PET/TC para re-estadificación de enfermedad muestra mayor precisión (sensibilidad: 92.6%, IC 95%: 85.3%-96.4%; especificidad: 89.7%, IC 95%: 78.8%-95.3%) comparado con estadificación primaria 4
• PET/TC es más sensible que TC solo en ambos grupos poblacionales, pero los números de participantes son muy pequeños 4

Limitaciones de la Evidencia Actual

• Existe una falta decepcionante de evidencia sobre la precisión de la imagen en personas con diagnóstico de melanoma en diferentes puntos de la vía clínica 4
• Los estudios son pequeños y a menudo reportan datos según el número de lesiones en lugar del número de participantes 4
• La mayor parte de la evidencia para imagen corporal completa se enfoca en PET/TC, y faltan datos comparativos con TC o RM 4
• No se pueden sacar conclusiones sobre la imagen rutinaria del cerebro mediante RM o TC debido a evidencia insuficiente 4