What is the best approach for diagnosing and treating a patient with metastatic primary melanoma, considering their medical history and potential for organ involvement?

Visualización por Imágenes del Melanoma Metastásico

Para pacientes con melanoma metastásico, la TC de tórax/abdomen/pelvis con o sin PET-TC es el estándar para definir la extensión de la enfermedad en estadio IV, mientras que la RM cerebral debe realizarse debido a la alta incidencia de metástasis cerebrales. 1, 2

Confirmación Diagnóstica Inicial

• La sospecha de enfermedad metastásica debe confirmarse mediante aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia abierta de la lesión, siendo la PAAF el método preferido 1, 3
• Durante la biopsia, se debe obtener tejido para análisis genético (estado mutacional de BRAF o c-KIT) si se considera terapia dirigida 1
• La LDH sérica debe obtenerse al diagnóstico de enfermedad estadio IV por su valor pronóstico, aunque no es sensible para detectar metástasis 1

Protocolo de Imágenes según Estadio Clínico

Estadio III (Enfermedad Ganglionar Clínicamente Positiva)

• TC pélvica es obligatoria en casos de linfadenopatía inguinofemoral para descartar linfadenopatía pélvica o retroperitoneal asociada 1, 2
• La mayoría de expertos respaldan TC de tórax/abdomen, PET-TC y/o RM cerebral para estos pacientes 1, 2
• El rendimiento de TC o PET-TC de detección sistemática es bajo en estadio III, dejando la extensión del estudio a discreción del médico tratante 1, 3

Estadio IV (Enfermedad Metastásica Distante)

• TC de tórax/abdomen/pelvis, con o sin PET-TC, debe considerarse para definir la extensión completa de la enfermedad 1, 2, 3
• RM o TC cerebral con contraste debe realizarse incluso con síntomas mínimos o hallazgos físicos sugestivos de afectación del sistema nervioso central, dado que los pacientes con melanoma metastásico tienen alta incidencia de metástasis cerebrales 1, 3
• La decisión de realizar imágenes cerebrales también debe basarse en si los resultados afectarían las decisiones de tratamiento 1

Rendimiento Diagnóstico de las Modalidades de Imagen

PET-TC

• La PET-TC muestra sensibilidad del 94.2% y especificidad del 83.3% para detectar metástasis de melanoma, superior a la TC convencional (sensibilidad 55.3%, especificidad 84.4%) 4
• La PET-TC es particularmente efectiva para identificar metástasis en tejidos blandos, ganglios linfáticos e hígado 4
• Para re-estadificación de enfermedad recurrente, la PET-TC muestra sensibilidad del 92.6% y especificidad del 89.7% 5
• Para estadificación primaria, la sensibilidad es menor (30-47%) con especificidades de 73-88% 5

Limitaciones y Resultados Falsos

• Los falsos positivos en PET-TC pueden deberse a: carcinoma papilar de tiroides, carcinoma broncogénico, quiste epidérmico inflamado, tumor de Warthin, inflamación de herida quirúrgica, leiomioma uterino, granuloma por sutura y endometriosis 4
• Los falsos negativos (4% de los estudios) ocurren con metástasis pequeñas (<0.3-0.5 cm) o áreas difusas sin efecto de masa 4
• Las metástasis ≤5 mm pueden no visualizarse adecuadamente 4

Consideraciones Especiales por Estadio

Estadios I-II (Enfermedad Localizada)

• Los exámenes de imagen rutinarios como TC, PET-TC o RM NO están recomendados para pacientes con melanoma localizado estadios I-II 2, 3
• Estas pruebas solo deben usarse para investigar signos o síntomas específicos 2, 3
• Para estadios IIB-IIC, una radiografía de tórax es opcional 2, 3
• Las técnicas de imagen definitivamente no están recomendadas para pacientes con melanoma primario delgado debido al bajo riesgo de recurrencia 1

Pacientes de Alto Riesgo

• En pacientes de alto riesgo (tumores primarios gruesos o después de tratamiento de metástasis), la ecografía de ganglios linfáticos, TC o PET-TC de cuerpo completo pueden conducir a diagnóstico más temprano de recurrencias regionales o sistémicas 1
• Sin embargo, el impacto de los exámenes radiológicos sobre la supervivencia no ha sido demostrado hasta la fecha 1

Advertencias Importantes

• La correlación clínica cercana con PET positivo es obligatoria, y es fundamental establecer un diagnóstico tisular debido a la posibilidad de tumores primarios secundarios o respuesta inflamatoria 4
• Los resultados falsos positivos son comunes y pueden conducir a procedimientos invasivos innecesarios o ansiedad del paciente 2, 3
• No existe consenso sobre el momento óptimo, frecuencia de visitas de seguimiento, ni utilidad de imágenes y pruebas sanguíneas para pacientes con melanoma resecado 1, 3
• El uso de PET-TC en seguimiento varía significativamente entre instituciones médicas 2, 3