What are the considerations for using metamizol (dipyrone) via continuous infusion for pain management in the perioperative setting, particularly in patients with impaired renal function?

Metamizol en Infusión Continua Perioperatoria: Dosis y Consideraciones

El metamizol se administra en el perioperatorio mediante infusión continua a 2.5 mg/kg/hora después de una dosis de carga de 10-15 mg/kg IV, pero debe limitarse estrictamente a uso hospitalario de corto plazo (máximo 2-5 días) debido al riesgo de agranulocitosis, y está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal severa. 1

Esquema de Dosificación para Infusión Continua

Dosis de carga inicial:

• Administrar 10-15 mg/kg IV como dosis de carga intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato 1, 2
• Esta dosis de carga es fundamental para alcanzar niveles terapéuticos rápidamente 2

Infusión continua:

• 2.5 mg/kg/hora después de la dosis de carga 1, 3, 2
• Esta tasa de infusión mantiene niveles analgésicos estables sin picos ni valles 1

Alternativa con dosis intermitentes:

• Si la infusión continua no es factible: 10-15 mg/kg IV cada 8 horas 1, 2
• Dosis oral en sala general: 10 mg/kg cada 8 horas 1
• La dosis máxima diaria recomendada es 45 mg/kg/día (15 mg/kg cada 8 horas) 1

Consideraciones Críticas en Insuficiencia Renal

Pacientes con función renal comprometida requieren ajustes estrictos:

• Insuficiencia renal moderada a severa (TFG <30 mL/min/1.73 m²): Reducir la dosis en 25-50% y monitorizar estrechamente 1
• Enfermedad renal terminal: Evitar el uso de metamizol; priorizar opioides sin metabolitos activos como fentanilo o metadona 1
• El metamizol puede acumularse en insuficiencia renal, aumentando el riesgo de toxicidad 1

Comparación con otros analgésicos en insuficiencia renal:

• Evitar meperidina, codeína y morfina (metabolitos activos) en TFG <30 mL/min/1.73 m² 4
• Tramadol y tapentadol no se recomiendan en TFG <30 mL/min/1.73 m² 4
• Usar hidrocodona, oxicodona e hidromorfona con precaución y ajuste de dosis 4

Contraindicaciones Absolutas y Advertencias

Contraindicaciones absolutas:

• Historia previa de agranulocitosis inducida por metamizol (la re-exposición puede causar agranulocitosis de inicio rápido) 1
• Leucopenia preexistente 5

Limitaciones temporales estrictas:

• Uso exclusivamente hospitalario de corto plazo (máximo 2-5 días) 1, 3, 2
• Contraindicado para uso ambulatorio crónico debido al riesgo acumulativo de agranulocitosis 1
• La incidencia de agranulocitosis inducida por metamizol se estima en 1 caso por millón de habitantes por año 6

Signos clínicos de agranulocitosis a vigilar:

• Fiebre, amigdalitis y estomatitis aftosa 5
• Estos síntomas requieren suspensión inmediata y conteo leucocitario urgente 5, 7

Poblaciones Especiales

Pacientes ancianos:

• Priorizar paracetamol como terapia de primera línea 1
• Reservar metamizol para cuando el paracetamol sea inefectivo 1
• Usar con extrema precaución debido a mayor riesgo de efectos adversos 1

Pacientes pediátricos:

• Mismas dosis que adultos: 10-15 mg/kg IV cada 8 horas o 10 mg/kg oral cada 8 horas 1
• Infusión continua: 2.5 mg/kg/hora después de dosis de carga 1

Integración en Analgesia Multimodal

Esquema recomendado para optimizar el control del dolor:

1. Base analgésica: Paracetamol 15-20 mg/kg IV cada 6-8 horas (máximo 60 mg/kg/día) 1
2. Adyuvante: Metamizol 10-15 mg/kg IV cada 8 horas o infusión continua a 2.5 mg/kg/hora 1, 2
3. Rescate: Opioides solo para dolor irruptivo (ej. fentanilo 0.5-1 μg/kg IV) 2
4. Considerar: Bloqueos nerviosos regionales cuando sea apropiado 1

Evidencia de eficacia:

• La combinación de metamizol con paracetamol y/o AINEs reduce significativamente la necesidad de rescate con opioides 1, 2
• Metamizol demostró ser superior a paracetamol en control del dolor post-artroplastia de cadera (valores VAS significativamente menores a las 6,8,14,18 y 22 horas postoperatorias, p<0.05) 8

Perfil de Seguridad Comparativo

Ventajas sobre otros analgésicos no opioides:

• Perfil favorable respecto a hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, sangrado y efectos cardiovasculares comparado con AINEs 6, 9
• Causa menos úlceras gástricas y duodenales que AINEs no selectivos 9
• Riesgo limitado de sangrado 9

Limitaciones:

• Ningún analgésico no opioide tiene licencia específica para administración intraoperatoria 6
• El riesgo de agranulocitosis, aunque bajo, requiere consentimiento informado del paciente 6
• Falta evidencia en pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca o renal 9

Algoritmo Práctico de Decisión

Para uso de infusión continua de metamizol:

1. Verificar ausencia de contraindicaciones: Sin historia de agranulocitosis, sin leucopenia, sin insuficiencia renal severa 1, 5
2. Evaluar función renal: Si TFG <30, reducir dosis 25-50% o considerar alternativas 1
3. Obtener consentimiento informado: Mencionar riesgo de agranulocitosis 6
4. Administrar dosis de carga: 10-15 mg/kg IV 1, 2
5. Iniciar infusión continua: 2.5 mg/kg/hora 1, 3, 2
6. Limitar duración: Máximo 2-5 días de uso hospitalario 1, 3, 2
7. Transición temprana: Cambiar a vía oral tan pronto como sea posible 2
8. Vigilar signos de alarma: Fiebre, amigdalitis, estomatitis aftosa 5