What are the differences between common Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs), including ketorolac, ketoprofen, naproxen, celecoxib, meloxicam, diclofenac, ibuprofen, mefenamic acid, and parecoxib?

Diferencias entre AINEs Comunes

Para el manejo del dolor e inflamación, el ibuprofeno (≤1.2 g/día) representa el AINE con el menor riesgo gastrointestinal, mientras que celecoxib ofrece ventajas cardiovasculares sobre otros AINEs cuando se usa a dosis de 100 mg dos veces al día, según evidencia de ensayos clínicos de alta calidad 1, 2.

Clasificación por Selectividad COX

AINEs No Selectivos (Inhibición COX-1 y COX-2)

• Ibuprofeno: El menos selectivo, con el perfil de seguridad gastrointestinal más favorable a dosis ≤1.2 g/día 1
• Naproxeno: Moderadamente no selectivo, considerado el más seguro cardiovascularmente entre los AINEs tradicionales 3
• Ketoprofeno: No selectivo, con absorción rápida (pico plasmático 0.5-2 horas) 4
• Ketorolaco: No selectivo, potente analgésico con vida media corta
• Ácido Mefenámico: No selectivo, derivado del ácido antranílico
• Diclofenaco: Aunque clasificado tradicionalmente como no selectivo, es tan selectivo para COX-2 como celecoxib y aumenta el riesgo cardiovascular de manera dosis-dependiente 3

Inhibidores Selectivos COX-2

• Celecoxib: Selectivo COX-2, con mejor perfil cardiovascular que otros coxibs 2
• Parecoxib: Selectivo COX-2, profármaco parenteral, no aprobado en Estados Unidos 5
• Meloxicam: Preferentemente selectivo COX-2 a dosis bajas (7.5 mg), pero inhibe parcialmente COX-1 a dosis más altas (15 mg) 6

Perfil de Seguridad Gastrointestinal

Jerarquía de Riesgo GI (de menor a mayor)

1. Ibuprofeno ≤1.2 g/día: Riesgo más bajo basado en 12 estudios epidemiológicos controlados 1
2. Celecoxib: Reduce eventos gastrointestinales graves comparado con AINEs no selectivos 5
3. Meloxicam: Riesgo similar a celecoxib en estudios postoperatorios 6
4. Diclofenaco, Naproxeno, Ibuprofeno >1.2 g/día: Riesgo intermedio 1
5. Ketorolaco, Ketoprofeno: Riesgo más alto por potencia y dosis

Estrategias de Protección Gástrica

• Los inhibidores de bomba de protones (IBP) son tan efectivos como misoprostol para prevenir úlceras inducidas por AINEs y mejor tolerados 1
• En pacientes con úlcera complicada reciente usando naproxeno, omeprazol más diclofenaco tuvo tasas similares de sangrado recurrente que celecoxib 200 mg dos veces al día 5
• El cumplimiento deficiente con gastroprotección aumenta el riesgo de eventos GI adversos 4-6 veces 5

Perfil de Seguridad Cardiovascular

Evidencia del Estudio PRECISION (2016)

El ensayo PRECISION comparó celecoxib 100 mg dos veces al día versus ibuprofeno y naproxeno en 24,081 pacientes durante 30 meses 2:

• Celecoxib 100 mg BID: 2.3% eventos APTC (muerte CV, IM no fatal, ACV no fatal)
• Ibuprofeno (dosis tomadas): 2.7% eventos APTC
• Naproxeno (dosis tomadas): 2.5% eventos APTC
• Celecoxib demostró no-inferioridad cardiovascular versus ambos comparadores (HR 0.86 vs ibuprofeno, HR 0.93 vs naproxeno) 2

Consideraciones Cardiovasculares Clave

• Naproxeno: Considerado el AINE más seguro cardiovascularmente entre los tradicionales 3
• Diclofenaco: Tan selectivo COX-2 como celecoxib, aumenta riesgo cardiovascular dosis-dependiente 3
• Todos los AINEs: Aumentan presión arterial promedio 5 mmHg 5
• Celecoxib vs Ibuprofeno: En subestudio ABPM, celecoxib disminuyó presión sistólica 24h en 0.3 mmHg mientras ibuprofeno la aumentó 3.7 mmHg (diferencia significativa de 3.9 mmHg, p=0.0009) 2
• El riesgo cardiovascular aumenta dentro de semanas de iniciar tratamiento con inhibidores COX-2 y dosis altas de AINEs (excepto naproxeno) 3

Perfil de Seguridad Renal

Precauciones Generales

• Todos los AINEs pueden causar complicaciones renales; 2% de pacientes suspenden AINEs por esta razón 5
• Evitar en enfermedad renal establecida 5
• Usar con precaución cuando se combinan con IECA o betabloqueadores 5

Comparación en Insuficiencia Renal

• Celecoxib: Mejor perfil de seguridad en insuficiencia renal leve a moderada comparado con AINEs no selectivos 7
• Meloxicam: Menos preferido que celecoxib en pacientes con función renal reducida 7
• Como inhibidor selectivo COX-2, celecoxib puede tener menor impacto en función renal que AINEs tradicionales que inhiben COX-1 y COX-2 7

Eficacia Analgésica

Dolor Agudo (Cólico Renal)

Según revisión Cochrane 2025 de 29 ensayos con 3,593 participantes 8:

• AINEs vs Placebo: Reducen dolor en 30 minutos (DM -3.84 cm en escala VAS 10 cm) 8
• Piroxicam vs Diclofenaco: Poca o ninguna diferencia a 30 minutos (DM 0.01 cm) 8
• Parecoxib vs Ketoprofeno: Probablemente poca diferencia a 30 minutos (DM 0.03 cm) 8
• Ketorolaco vs Diclofenaco: Poca diferencia a 60 minutos (DM 0.23 cm) 8
• Ketorolaco IV vs Ibuprofeno IV: Ketorolaco puede resultar en menor alivio significativo dentro de 30 minutos (RR 0.17) 8
• Ketoprofeno vs Diclofenaco: Probablemente poca diferencia a 30 minutos (DM -0.43 cm) 8
• Pirprofeno vs Indometacina: Pirprofeno reduce necesidad de medicación de rescate (RR 0.58) 8

Dolor Crónico (Artritis)

• No hay diferencias significativas de eficacia entre AINEs en espondilitis axial 1
• Diclofenaco fue equivalente a aspirina, indometacina, sulindac, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ácido mefenámico y piroxicam en osteoartritis 9

Farmacocinética Comparativa

Tiempo al Pico Plasmático

• Ketorolaco, Ketoprofeno, Ibuprofeno: 0.5-2 horas (absorción rápida) 4
• Diclofenaco: 1.5-2 horas 9
• Celecoxib: Variable según formulación
• Meloxicam: Absorción más lenta
• Naproxeno: Absorción intermedia

Vida Media de Eliminación

• Diclofenaco: 1.5 horas en plasma, pero persiste en líquido sinovial 9
• Ketoprofeno: Vida media corta, pero el enantiómero S es el farmacológicamente activo 4
• Naproxeno: Vida media más larga, permite dosificación dos veces al día

Efecto de Alimentos

• Ketoprofeno cápsulas: Los alimentos reducen Cmax a la mitad y aumentan tmax de 1.2 a 2.0 horas, pero no alteran biodisponibilidad total 4
• Celecoxib, Meloxicam, otros: Generalmente se recomienda administrar con alimentos para reducir irritación GI

Vías de Administración

Comparación de Rutas (Evidencia de Cólico Renal)

• IV vs IM: Probablemente poca diferencia en dolor a 30 minutos (DM -0.34 cm) 8
• IV vs Rectal: IV puede reducir necesidad de medicación de rescate dentro de 30 minutos (RR 0.35) 8

Disponibilidad por Vía

• Oral: Todos los mencionados
• Parenteral (IV/IM): Ketorolaco, ketoprofeno, diclofenaco, parecoxib
• Rectal: Diclofenaco, indometacina

Dosificación Recomendada

Dosis Terapéuticas Estándar

• Ibuprofeno: 1.2 g/día para menor riesgo GI; hasta 2.4 g/día aumenta riesgo 1
• Naproxeno: 500-1000 mg/día
• Diclofenaco: 100-150 mg/día (osteoartritis/espondilitis), 150-200 mg/día (artritis reumatoide) 9
• Celecoxib: 100-200 mg/día (iniciar con dosis bajas en insuficiencia renal) 7, 2
• Meloxicam: 7.5-15 mg/día (7.5 mg más selectivo COX-2) 6
• Ketorolaco: Dosis limitadas por toxicidad, uso a corto plazo
• Ketoprofeno: 75-200 mg/día según formulación 4
• Ácido Mefenámico: 500 mg tres veces al día típicamente

Contraindicaciones y Precauciones Especiales

Contraindicaciones Absolutas (Todos los AINEs)

• Insuficiencia cardíaca congestiva establecida 5
• Cirrosis hepática (riesgo de complicaciones hematológicas y renales) 5
• Defectos plaquetarios o trombocitopenia 5
• Embarazo tardío (6-8 semanas antes del término) 5

Precauciones con Anticoagulantes

• Evitar combinar AINEs con anticoagulantes 5
• Si es necesario, esperar aumento del INR hasta 15% 5
• El riesgo de sangrado GI aumenta 3-6 veces con anticoagulantes 5

Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina

• Usar con precaución en asma, especialmente con pólipos nasales o sinusitis recurrente 5
• Prevalencia: 0.07% población general, hasta 21% en adultos con asma 5

Hepatotoxicidad

• Evitar sulindac y diclofenaco en pacientes con mayor riesgo hepático 5
• Las complicaciones hepáticas primarias son raras y usualmente reversibles 5

Algoritmo de Selección Clínica

Paso 1: Evaluar Riesgo Gastrointestinal

Bajo riesgo GI (sin historia de úlcera, <65 años, sin anticoagulantes/corticoides):

• Primera línea: Ibuprofeno ≤1.2 g/día 1
• Alternativa: Naproxeno

Alto riesgo GI (historia de úlcera, >65 años, anticoagulantes, corticoides):

• Primera línea: Celecoxib + IBP 5, 1
• Alternativa: Ibuprofeno ≤1.2 g/día + IBP

Paso 2: Evaluar Riesgo Cardiovascular

Riesgo CV elevado (enfermedad cardiovascular establecida, hipertensión, insuficiencia cardíaca):

• Evitar todos los AINEs si es posible 5
• Si es necesario: Naproxeno + IBP (más seguro cardiovascularmente) 3
• Evitar: Diclofenaco, inhibidores COX-2 selectivos en alto riesgo 5, 3

Riesgo CV bajo a moderado:

• Celecoxib 100 mg BID (mejor perfil presión arterial) 2
• Alternativa: Naproxeno

Paso 3: Evaluar Función Renal

Insuficiencia renal leve a moderada:

• Primera línea: Celecoxib (dosis bajas 100-200 mg/día) 7
• Evitar: Todos los AINEs en enfermedad renal severa 5
• Monitorear función renal regularmente 7

Paso 4: Considerar Indicación Específica

Dolor agudo/cólico renal:

• Ketorolaco IV/IM o Diclofenaco IM para inicio rápido 8
• Transición a oral cuando sea tolerado

Dolor crónico/artritis:

• Usar dosis más bajas que en artritis reumatoide 3
• Dosificación intermitente preferible a uso continuo 3

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Trampa 1: Asumir que Diclofenaco es "Tradicional"

• Realidad: Diclofenaco es tan selectivo COX-2 como celecoxib y conlleva riesgo cardiovascular similar 3
• Solución: Tratar diclofenaco con las mismas precauciones cardiovasculares que los coxibs

Trampa 2: Usar Dosis Máximas Innecesariamente

• Realidad: Dosis de osteoartritis deben ser menores que para artritis reumatoide 3
• Solución: Iniciar con dosis mínima efectiva, titular según respuesta

Trampa 3: Ignorar el Cumplimiento con Gastroprotección

• Realidad: >33% de pacientes no cumplen con gastroprotección, aumentando riesgo 4-6 veces 5
• Solución: Simplificar régimen, educar sobre importancia, considerar combinaciones fijas

Trampa 4: Combinar Aspirina con Coxibs para "Protección CV"

• Realidad: Aspirina con coxib puede mejorar seguridad CV pero niega beneficios GI a corto plazo 5
• Solución: En pacientes que requieren aspirina, considerar AINE no selectivo + IBP en lugar de coxib

Trampa 5: Uso Prolongado sin Reevaluación

• Realidad: Riesgo cardiovascular aumenta con el tiempo 5
• Solución: Reevaluar necesidad regularmente, usar intermitentemente cuando sea posible 3

Trampa 6: Olvidar Monitoreo en Combinaciones de Riesgo

• Realidad: AINEs con IECA/betabloqueadores aumentan riesgo renal 5
• Solución: Monitorear función renal y presión arterial cuando se usan estas combinaciones

Consideraciones de Costo-Efectividad

• Meloxicam resulta en ahorro promedio de $183 por prescripción comparado con celecoxib, sin aumento marcado en complicaciones GI o de heridas a dosis de 15 mg/día 6
• Sin embargo, la selección debe basarse primero en perfil de seguridad individual del paciente, no solo en costo

Principios Generales de Uso

• Usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible 5, 3
• Dosificación intermitente preferible a uso diario continuo cuando los síntomas no son constantes 10
• Todos los AINEs deben considerarse con potencial de aumentar riesgo cardiovascular 5
• Monitorear presión arterial y función renal regularmente durante tratamiento 5, 7
• Considerar terapias no farmacológicas como parte del plan de tratamiento integral 7