What are the diagnostic imaging criteria for metastasis of melanoma in a patient with a history of melanoma?

Criterios Diagnósticos por Imágenes de Metástasis de Melanoma

En pacientes con historia de melanoma, la estrategia de imagen debe basarse en el estadio clínico: NO se recomienda imagen rutinaria para estadios I-II, mientras que para estadio III con ganglios clínicamente positivos se debe realizar TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis, y para estadio IV se requiere imagen corporal completa con TC y RM cerebral. 1, 2

Estratificación por Estadio Clínico

Estadios I y II (Melanoma Localizado)

• No se recomienda imagen rutinaria con TC, PET-TC o RM en pacientes con melanoma localizado estadios I-II, ya que la tasa de verdaderos positivos es muy baja y la tasa de falsos positivos es alta 3, 1, 4
• Las imágenes solo deben utilizarse para investigar signos o síntomas específicos 1, 2
• Para estadios IIB-IIC, una radiografía de tórax es opcional 4, 2
• La imagen rutinaria en estos estadios tiene bajo rendimiento diagnóstico y puede generar ansiedad innecesaria en el paciente 4

Estadio III (Enfermedad Ganglionar Regional)

Estadio IIIA

• No se recomienda imagen de rutina debido a la baja tasa de detección de verdaderos positivos 3

Estadios IIIB y IIIC

• Se debe realizar TC de cabeza, tórax, abdomen y pelvis antes de la cirugía 3
• La TC pélvica es obligatoria en casos de linfadenopatía inguino-femoral para descartar linfadenopatía pélvica o retroperitoneal asociada 1, 4, 2
• La mayoría de expertos también respaldan el uso de TC de tórax/abdomen, PET-TC y/o RM cerebral 1, 4, 2

Confirmación Diagnóstica en Estadio III

• La sospecha de enfermedad metastásica regional debe confirmarse preferentemente mediante aspiración con aguja fina (PAAF) o biopsia abierta del ganglio clínicamente agrandado 1, 4, 2
• El diagnóstico definitivo solo puede establecerse mediante examen histopatológico del tejido 3

Estadio IV (Enfermedad Metastásica a Distancia)

Protocolo de Imagen Completo

• TC de tórax/abdomen/pelvis, con o sin PET-TC, debe considerarse para definir la extensión completa de la enfermedad 1, 4, 2
• RM cerebral o TC con contraste debe realizarse incluso con síntomas mínimos o hallazgos físicos sugestivos de afectación del sistema nervioso central, dada la alta incidencia de metástasis cerebrales 1, 2
• Se debe medir la lactato deshidrogenasa (LDH) sérica al diagnóstico por su valor pronóstico 1

Confirmación Histológica

• La sospecha de enfermedad metastásica debe confirmarse mediante PAAF (método preferido) o biopsia abierta de la lesión 1, 4, 2
• Durante la biopsia, se debe obtener tejido para análisis genético (estado mutacional de BRAF o c-KIT) si se considera terapia dirigida 1

Modalidades de Imagen Específicas

Tomografía Computarizada (TC)

• La TC es actualmente la técnica más utilizada para estadificación tumoral, vigilancia y evaluación de respuesta terapéutica 5
• Para melanoma primario, la TC abdominal, torácica y cerebral parecen las más útiles para detectar metástasis a distancia 3
• Aproximadamente el 10% de los casos presentan metástasis asintomáticas a distancia al momento del diagnóstico de ganglios afectados 3

PET-TC

• El PET-TC no es efectivo para detectar ganglios centinela positivos y/o metástasis a distancia en pacientes con melanoma primario 3
• Para re-estadificación de enfermedad recurrente, el PET-TC muestra mayor precisión: sensibilidad del 92.6% y especificidad del 89.7% 6
• Para estadificación primaria, el PET-TC tiene sensibilidad limitada (30-47%) 6
• El PET-TC puede ayudar a caracterizar lesiones consideradas indeterminadas en TC y visualizar áreas no estudiadas con TC corporal rutinario (brazos, piernas) 4, 2
• Es esencial establecer diagnóstico tisular debido a la posibilidad de tumores primarios secundarios o respuesta inflamatoria 1

Ultrasonido con PAAF

• El ultrasonido de ganglios linfáticos superficiales regionales está indicado en casos de incertidumbre clínica 3
• La sensibilidad del ultrasonido con PAAF varía ampliamente (4.7% a 80%), con mayores sensibilidades logradas mediante mapeo del ganglio centinela 3
• La combinación de ultrasonido con PAAF antes de la biopsia del ganglio centinela muestra sensibilidad del 18.0% y especificidad del 99.8% 6

Resonancia Magnética (RM)

• No hay datos suficientes sobre la precisión de la RM para estadificación primaria o re-estadificación 6
• La RM cerebral es preferida sobre la TC para evaluar metástasis cerebrales en estadio IV 1, 2

Consideraciones Importantes y Advertencias

Falsos Positivos

• Los resultados falsos positivos son comunes y pueden llevar a procedimientos invasivos innecesarios o ansiedad del paciente 1, 4, 2
• Se requiere correlación clínica estrecha con hallazgos positivos en PET 1

Rendimiento Diagnóstico Limitado

• La imagen rutinaria de pacientes asintomáticos con metástasis en ganglios centinela rara vez identifica enfermedad sistémica (rendimiento del 0.5%) 7
• La TC adicional después de un ganglio centinela positivo y antes de linfadenectomía de completamiento tiene rendimiento muy bajo 3
• No existe consenso sobre la eficacia de las técnicas de imagen para detectar metástasis a distancia 3

Técnicas No Recomendadas

• La inmunoescintigrafía aún está en desarrollo y no se recomienda en la práctica rutinaria para demostrar metástasis clínicamente indetectables 3
• La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no es una técnica validada en melanoma y no debe usarse rutinariamente 3

Impacto en Supervivencia

• El impacto de los exámenes radiológicos en la supervivencia no ha sido demostrado hasta la fecha 3
• En pacientes de alto riesgo, la imagen puede llevar a diagnóstico más temprano de recurrencias regionales o sistémicas, pero sin beneficio comprobado en supervivencia 3