Respuestas a las Preguntas sobre Artritis Reumatoide
Pregunta 1: Asociación Genética con Artritis Reumatoide
La respuesta correcta es A) PTPN22, que representa la asociación genética no-HLA más fuerte con artritis reumatoide.
- El polimorfismo PTPN22 R620W (rs2476601, variante 1858C/T) está fuertemente asociado con artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes 1, 2.
- Esta variante genética es la única variante común en la región 1p13.2 asociada con AR, sin que otros genes vecinos tengan influencia mayor 2.
- PTPN22 R620W aumenta la activación y función de neutrófilos, incrementando la migración celular (de 24% a 45%), liberación de calcio y producción de especies reactivas de oxígeno 3.
- La variante T (CT o TT) de PTPN22 en combinación con anticuerpos anti-CCP aumenta significativamente el riesgo de desarrollar AR 1.
- Los alelos HLA-DRB1 del epítopo compartido también son factores de riesgo importantes, pero PTPN22 es la asociación no-HLA más relevante 4, 5.
Contexto de las otras opciones:
Las opciones FCGR2A, IRAK1 e IL23R no representan las asociaciones genéticas primarias establecidas para artritis reumatoide en la literatura médica actual.
Pregunta 2: Desencadenante de la Enfermedad
La respuesta correcta es B) El tabaquismo, que es el factor de riesgo ambiental modificable más importante para artritis reumatoide.
- El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para AR, identificado específicamente como desencadenante independiente de la variante PTPN22 y de los anticuerpos anti-CCP 1.
- El modelo de predicción de riesgo PRE-RA identifica el tabaquismo como uno de los factores de riesgo modificables clave junto con periodontitis e ingesta de pescado 6.
- La paciente tiene 15 años de tabaquismo activo, lo que representa exposición prolongada a este factor de riesgo establecido 6.
Análisis de otras opciones:
Infección por Chlamydia (opción A):
- Aunque la infección ocurrió hace 5 meses, no existe evidencia sólida en las guías que establezca Chlamydia como desencadenante específico de AR.
- Los factores ambientales mejor caracterizados son tabaquismo, periodontitis y factores dietéticos 6.
Método anticonceptivo con levonorgestrel (opción C):
- No hay evidencia en la literatura proporcionada que vincule anticonceptivos hormonales como desencadenantes de AR.
IMC 29.9 (opción D):
- Paradójicamente, el bajo IMC (no el sobrepeso) se asocia con mayor riesgo cardiovascular en AR debido a efectos inflamatorios 6.
- El IMC elevado no está establecido como desencadenante de AR en las guías actuales.
Pregunta 3: Tratamiento de Segunda Línea
La respuesta correcta es D) Abatacept, que es el único agente biológico listado con indicación establecida para artritis reumatoide.
Justificación basada en mecanismo de acción:
- Abatacept es un inhibidor de la coestimulación de células T (CTLA4-Ig) aprobado para AR cuando hay respuesta inadecuada a DMARDs convencionales o anti-TNF 6.
- El tratamiento de AR ha evolucionado con la introducción de fármacos biológicos modificadores de la respuesta diseñados para inhibir el proceso inflamatorio 6.
- El manejo más agresivo de AR temprano y a lo largo del curso de la enfermedad ha resultado en mejora del funcionamiento del paciente, calidad de vida, reducción de comorbilidades y mejor supervivencia 6.
Análisis de otras opciones:
Secukinumab (opción A) y Brodalumab (opción B):
- Son inhibidores de IL-17 aprobados principalmente para psoriasis y artritis psoriásica, no para AR como indicación primaria.
Ustekinumab (opción C):
- Es un inhibidor de IL-12/IL-23 aprobado para psoriasis, artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal, pero no es tratamiento estándar para AR.
Consideraciones clínicas importantes:
- La paciente presenta elevación de transaminasas (ALT 92 U/L, AST 77 U/L), lo que requiere monitoreo cuidadoso con cualquier terapia de segunda línea 6.
- El objetivo del tratamiento debe ser lograr remisión de la enfermedad, prevenir destrucción articular y preservar la función 6.
- La referencia temprana a reumatología (idealmente dentro de 6 semanas del inicio de síntomas) mejora los resultados 7.
- La rigidez matutina de 60 minutos y la VSG elevada (38 mm/h) confirman actividad inflamatoria significativa que requiere tratamiento agresivo 7, 8.