At what Glomerular Filtration Rate (GFR) can you initiate Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACE inhibitors) and Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs) in a patient with impaired renal function?

La ce RFG poți iniția IECA și Sartani

Nu există un prag absolut de RFG sub care IECA și sartanii sunt contraindicați - aceste medicamente pot fi inițiate cu prudență chiar și la RFG <30 mL/min/1.73 m², cu monitorizare atentă a funcției renale și potasiului. 1

Principii Generale de Inițiere

RFG >60 mL/min/1.73 m²

• Inițierea este sigură la doze standard pentru majoritatea pacienților 1
• Monitorizare creatinină și potasiu la 1-2 săptămâni după inițiere 1
• Risc minim de deteriorare renală acută dacă nu există alți factori de risc 2

RFG 30-60 mL/min/1.73 m² (Boala Renală Cronică Stadiul 3)

• IECA/sartanii pot și ar trebui inițiați la pacienții cu albuminurie sau diabet 1
• Începeți cu doze mici și titrați gradual 1
• Acceptați o creștere a creatininei serice de 10-20% sau chiar până la 30% în primele 2 luni - aceasta indică efectul farmacologic dorit de reducere a hiperfiltării glomerulare 1, 2
• Monitorizare creatinină și potasiu la 1-2 săptămâni, apoi lunar primele 3 luni 1
• Risc de hiperkalemie 3.1% în stadiul 3 3

RFG <30 mL/min/1.73 m² (Boala Renală Cronică Stadiul 4-5)

• Inițierea este posibilă dar necesită experiență și monitorizare intensivă 1
• Ghidurile europene recomandă utilizare doar dacă RFG >30 mL/min/1.73 m² 1
• Ghidurile americane sugerează utilizare cu prudență chiar și la creatinină >3 mg/dL 1
• Beneficiul cardiovascular poate persista chiar și la RFG <30 mL/min/1.73 m² 1
• Risc de hiperkalemie 13.7% în stadiul 4 3
• Monitorizare săptămânală inițial, apoi la 1-2 săptămâni 1

Situații Clinice Specifice

Insuficiență Cardiacă cu Fracție de Ejecție Redusă

• IECA/sartanii sunt recomandate (Clasa I) indiferent de RFG pentru reducerea mortalității 1
• Pacienții cu RFG redus și insuficiență cardiacă necesită supraveghere strânsă 1
• Tensiunea arterială sistolică <80 mmHg, hiponatremie, diabet și funcție renală alterată necesită monitorizare intensivă 1

Diabet și Albuminurie

• IECA/sartanii sunt terapia de primă linie pentru pacienții cu albuminurie (UACR ≥30 mg/g), indiferent de RFG 1
• Beneficiul este maxim la pacienții cu cel mai avansat grad de insuficiență renală la momentul inițial 2
• Continuarea tratamentului pe măsură ce RFG scade sub 30 mL/min/1.73 m² poate oferi beneficiu cardiovascular 1

Monitorizarea După Inițiere

Protocol Standard

• Verificați creatinina și potasiul la 1-2 săptămâni după inițiere 1
• Repetați la 1-2 săptămâni după fiecare creștere de doză 1
• Lunar primele 3 luni, apoi la 6 luni 1

Criterii de Oprire Temporară

• Creștere creatinină >30% față de valoarea inițială în primele 2 luni 1, 2
• Potasiu >5.5 mEq/L - reduceți doza la jumătate 4
• Potasiu >6.0 mEq/L - opriți temporar 4
• Hipotensiune simptomatică sau tensiune arterială sistolică <80 mmHg 1

Creșterea Acceptabilă a Creatininei

• O creștere de 10-20% (până la 30%) în primele 2 luni este acceptabilă și chiar de așteptat 1, 2
• Această creștere reflectă reducerea hiperfiltării glomerulare și este asociată cu încetinirea progresiei bolii renale pe termen lung 1, 2
• Creatinina se stabilizează de obicei după 4 săptămâni 2

Factori de Risc pentru Deteriorare Renală Acută

Situații cu Risc Crescut

• Depleție volemică (terapie diuretică agresivă, diaree, vărsături) 1
• Stenoză bilaterală de arteră renală sau stenoză pe rinichi unic 1
• Hipotensiune arterială (TAS <80 mmHg) 1
• Utilizare concomitentă de AINS sau ciclosporină 1, 5
• Insuficiență cardiacă decompensată cu debit cardiac scăzut 1

Precauții Importante

• Evitați combinația IECA + sartan + antagonist de aldosteron (risc de hiperkalemie și deteriorare renală) 1, 6, 5
• Nu combinați cu aliskiren la pacienții cu diabet sau RFG <60 mL/min/1.73 m² 6, 5
• Liberalizați aportul de sare și reduceți diureticele dacă creatinina crește excesiv 1
• Evitați AINS, care pot precipita insuficiență renală acută 1, 6, 5

Capcane Comune

• Nu opriți IECA/sartanii doar pentru o creștere moderată a creatininei (<30%) în primele 2 luni - aceasta indică efect terapeutic 1, 2
• Nu evitați inițierea doar pe baza unui RFG scăzut - beneficiul este adesea maxim la pacienții cu cel mai avansat grad de boală renală 2
• Nu uitați să verificați magneziul la pacienții cu hiperkalemie - hipomagnezemia face hiperkaliemia rezistentă la tratament 4
• Nu combinați cu suplimente de potasiu sau înlocuitori de sare fără monitorizare atentă 5
• Verificați funcția renală înainte de administrarea substanțelor de contrast - pacienții cu nefropatie diabetică sunt deosebit de vulnerabili 1