Diagnosticul Diferențial între Hiperparatiroidismul Primar, Secundar și Terțiar
Diferențierea între cele trei forme de hiperparatiroidism se bazează pe nivelurile de calciu seric și contextul clinic: hiperparatiroidismul primar prezintă hipercalcemie cu PTH crescut sau inadecvat de normal, hiperparatiroidismul secundar prezintă hipocalcemie sau calciu normal cu PTH crescut ca răspuns compensator, iar hiperparatiroidismul terțiar prezintă hipercalcemie cu PTH persistent crescut după hiperparatiroidism secundar de lungă durată.
Abordarea Biochimică Inițială
Măsurarea simultană a calciului seric și PTH reprezintă baza diagnosticului diferențial 1:
- Calciu seric corectat pentru albumină trebuie măsurat întotdeauna ca prim pas 2, 3
- PTH (1-84) trebuie dozat concomitent pentru interpretarea corectă 2, 3
- Fosfatul seric ajută la diferențiere, fiind scăzut în hiperparatiroidismul primar și crescut în cel secundar renal 2, 3
Hiperparatiroidismul Primar
Caracteristici Biochimice Definitorii
- Hipercalcemie (sau calciu seric normal-crescut) prezentă în mod constant 2, 3
- PTH crescut sau inadecvat de normal în contextul hipercalcemiei 2, 3
- Hipofosfatemie frecventă datorită pierderii renale de fosfat 2
- Hipercalciurie de obicei prezentă (raportul calciu/creatinină urinar >0.01) 2
Elemente Clinice Sugestive
Evaluați istoric de nefrolitiază, nefrocalcinoză, dureri osoase, resorbție subperiostală, fracturi patologice, osteoporoză la DEXA, sau istoric familial de neoplazii endocrine multiple 2, 3.
Capcane de Evitat
Hipocalciuria familială benignă trebuie exclusă când raportul clearance calciu/creatinină urinar este <0.01, în absența diureticelor tiazidice sau deficitului sever de vitamină D 2.
Hiperparatiroidismul Secundar
Caracteristici Biochimice Definitorii
- Calciu seric normal sau scăzut (hipocalcemie) 1
- PTH crescut ca răspuns compensator adecvat la hipocalcemie sau hiperfosfatemie 1
- Hiperfosfatemie frecventă în boala renală cronică 1
Contexte Clinice Specifice
Hiperparatiroidismul secundar apare cel mai frecvent în:
- Boala renală cronică - cauza cea mai comună, datorită insuficienței organului de a corecta calciul plasmatic 1
- Malabsorbție sau deficit de vitamină D - disponibilitate redusă de calciu 1
- Chirurgie bariatrică - risc crescut de deficit de vitamină D și malabsorbție 1
Evaluare Complementară
Măsurați 25-hidroxivitamina D pentru a identifica deficitul de vitamină D ca factor cauzal 1, 2.
Hiperparatiroidismul Terțiar
Caracteristici Biochimice Definitorii
- Hipercalcemie prezentă (spre deosebire de secundar) 1, 4
- PTH persistent crescut fără supresie în ciuda creșterii calciului seric 1, 4
- Lipsa răspunsului la stimul - glandele paratiroidiene devin autonome 5
Context Clinic Specific
- Apare după hiperparatiroidism secundar de lungă durată, cel mai frecvent în boala renală cronică 1, 4, 5
- Se manifestă tipic după transplant renal când funcția renală se îmbunătățește dar PTH rămâne crescut 1, 4, 5
- Reprezintă o hiperplazie paratiroidă autonomă care nu mai răspunde la feedback-ul negativ al calciului 5
Diferențiere Critică de Primar
Istoricul de boală renală cronică de lungă durată și hiperparatiroidism secundar documentat anterior este esențial pentru diagnostic 4, 5.
Algoritm Diagnostic Practic
Pasul 1: Măsurați calciu seric corectat și PTH simultan 2, 3
Pasul 2: Interpretați combinația:
- Calciu crescut + PTH crescut/normal → Suspectați primar 2, 3
- Calciu scăzut/normal + PTH crescut → Suspectați secundar 1
- Calciu crescut + PTH crescut + istoric de secundar de lungă durată → Suspectați terțiar 1, 4
Pasul 3: Măsurați fosfat, 25-hidroxivitamina D, clearance-ul renal (eGFR), și raportul calciu/creatinină urinar 2, 3
Pasul 4: Evaluați contextul clinic:
- Boală renală cronică → Secundar sau terțiar (dacă hipercalcemic) 1
- Transplant renal recent cu hipercalcemie → Terțiar 1, 4
- Fără boală renală, cu hipercalcemie → Primar 2, 3
Considerații Terapeutice cu Impact Diagnostic
- Hiperparatiroidismul primar necesită evaluare de specialist și eventual paratiroidectomie 1
- Hiperparatiroidismul secundar se tratează medical cu suplimente de vitamină D activă și fosfat, sau calcimimetice în cazuri refractare 1, 6
- Hiperparatiroidismul terțiar refractar la tratament medical optimizat necesită paratiroidectomie 1, 4
Atenție: Cinacalcet poate fi utilizat în hiperparatiroidismul secundar și terțiar, dar trebuie folosit cu precauție datorită riscului de hipocalcemie severă și prelungirea intervalului QT 1, 6.