What risks are associated with membranous glomerulonephritis?

Riscurile Asociate cu Glomerulonefrita Membranoasă

Glomerulonefrita membranoasă se asociază cu risc semnificativ de evenimente tromboembolice (în special când albumina serică <25 g/l), progresie către boală renală cronică terminală (aproximativ 25% din pacienți), infecții severe în timpul terapiei imunosupresive, și risc crescut de malignitate (în special limfoame non-Hodgkin în cazurile secundare infecției cu VHC). 1

Riscuri Tromboembolice

Riscul trombotic reprezintă cea mai imediată amenințare pentru morbiditate și mortalitate:

• Tromboembolismul venos și arterial apare frecvent când albumina serică scade sub praguri critice 1
• Pragul critic pentru risc crescut este albumina serică <25 g/l (măsurată prin bromocresol green) sau <20 g/l (măsurată prin bromocresol purple) 1
• Riscul de evenimente tromboembolice arteriale (infarct miocardic, accident vascular cerebral) crește odată cu vârsta, diabetul, și severitatea sindromului nefrotic 1
• Anticoagularea profilactică cu heparină cu greutate moleculară mică este recomandată când albumina serică este <20 g/l (BCP) sau <25 g/l (BCG) și există risc crescut de tromboembolism venos 1
• Aspirina poate fi considerată pentru prevenția evenimentelor arteriale la pacienții cu risc crescut, dar este insuficientă pentru prevenirea tromboembolismului venos 1

Capcană clinică importantă: Riscul trombotic persistă chiar și la pacienții cu proteinurie moderată, nu doar în sindrom nefrotic complet. 1

Progresie către Boală Renală Cronică Terminală

Aproximativ 25% din pacienții cu glomerulonefrită membranoasă progresează către boală renală cronică terminală, în timp ce alt sfert intră în remisiune completă spontană 2, 3:

• Factorii de risc pentru progresie includ: sex masculin, vârstă înaintată, proteinurie persistentă >3.5 g/zi, albumină serică scăzută (<30 g/l), funcție renală alterată la diagnostic, hipertensiune arterială, și modificări tubulointerstițiale sau scleroză focală la biopsie 2
• Prezența sindromului nefrotic, creșterea excreției de IgG sau beta-2-microglobulină, și colesterol seric crescut sunt asociate cu risc mai mare de deteriorare a funcției renale 2
• Monitorizarea anticorpilor anti-PLA2R este utilă pentru evaluarea răspunsului la tratament și poate ghida ajustările terapeutice 1, 3

Riscuri Infecțioase

Infecțiile severe reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate:

• Riscul de infecții severe crește cu 19% la pacienții tratați cu plasmafereza în contextul glomerulonefritei, deși acest risc este specific vasculitei ANCA 1
• Terapia imunosupresivă (ciclofosfamidă, rituximab, inhibitori de calcineurină) crește substanțial riscul infecțios 1, 3
• Infecțiile reprezintă 45.5% din cauzele de deces la pacienții cu VHC pozitiv după transplant renal, comparativ cu 22.9% la cei VHC negativi 1

Riscuri Asociate cu Cauze Secundare

Infecția cu Virus Hepatitic C

• VHC este asociat cu glomerulonefrită membranoasă, deși glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP tip I) este mai frecventă 1, 4
• Pacienții VHC pozitivi au risc de 2 ori mai mare pentru GNMP și risc de 17 ori mai mare pentru crioglobulinemie 1
• Afectarea renală apare la 18-40% din pacienții cu crioglobulinemie asociată VHC, cu procente crescânde în timpul urmăririi 1
• Riscul de limfom non-Hodgkin cu celule B crește de 35 de ori la pacienții cu crioglobulinemie mixtă comparativ cu population generală 1

Infecția cu Virus Hepatitic B

• VHB cauzează glomerulonefrită membranoasă, prezentându-se tipic cu sindrom nefrotic 4

Lupus Eritematos Sistemic

• Glomerulonefrita membranoasă lupică are prognostic renal mai bun decât forma idiopatică, cu doar 6% progresând către boală renală cronică terminală comparativ cu 28% în forma idiopatică 5

Riscuri Post-Transplant

• Riscul de recurență după transplant renal crește dacă anticorpii anti-PLA2R persistă în circulație în ciuda insuficienței renale 1
• Pacienții cu glomerulonefrită membranoasă asociată PLA2R trebuie monitorizați pentru nivelurile de anticorpi la fiecare 1-3 luni după transplant, cu biopsie liberală în caz de creștere a anticorpilor 1
• Glomerulonefrita membranoproliferativă (care poate fi confundată cu membranoasă) recurge la 45% din pacienți după transplant, cu pierderea grefei în jumătate din cazurile cu recurență 6
• Pacienții VHC pozitivi cu transplant renal au incidență crescută de GNMP de novo, glomerulonefrită membranoasă, vasculită leucocitoclastică și crioglobulinemie 1

Riscuri Legate de Tratament

• Ciclofosfamida are risc cancerigen, cu doză cumulativă maximă de 10 g dacă se dorește păstrarea fertilității și 36 g pentru limitarea riscului de malignitate 1
• Inhibitorii de calcineurină sunt asociați cu rate frecvente de recidivă după oprire 3
• Rituximab are rată de remisiune mai scăzută decât ciclofosfamida, în special la pacienții cu titruri mari de anticorpi anti-PLA2R 3