Tratamiento de Peritonitis Primaria Leve a Moderada en Pacientes con Enfermedad Hepática y Ascitis
El tratamiento de primera línea para peritonitis bacteriana espontánea (PBE) leve a moderada es cefotaxima 2 g IV cada 6-8 horas o ceftriaxona 1-2 g IV cada 12-24 horas por 5-10 días, iniciando inmediatamente después del diagnóstico sin esperar resultados de cultivo. 1, 2
Criterios Diagnósticos y Inicio de Tratamiento
- Inicie antibióticos empíricos inmediatamente si el recuento de neutrófilos en líquido ascítico es >250/mm³, independientemente del resultado del cultivo 1
- Incluso con neutrófilos <250/mm³, considere tratamiento empírico si hay síntomas de infección (fiebre >37.8°C, dolor abdominal, hipersensibilidad) hasta obtener resultados de cultivo 1
- No retrase el tratamiento esperando cultivos, ya que esto aumenta la mortalidad 1
Esquemas Antibióticos Específicos
Primera Línea: Cefalosporinas de Tercera Generación
Para PBE adquirida en la comunidad:
- Cefotaxima 2 g IV cada 6-8 horas (tasa de resolución 69-98%) 1, 2
- Ceftriaxona 1-2 g IV cada 12-24 horas (tasa de resolución 73-100%) 1, 2
- Duración estándar: 5-10 días (5 días es suficiente en casos no complicados) 1, 2
Las cefalosporinas de tercera generación cubren los patógenos más comunes: E. coli, Klebsiella pneumoniae y Streptococcus spp, responsables del 75% de los casos 2, 3
Alternativas Terapéuticas
Opciones con eficacia similar:
- Amoxicilina-ácido clavulánico 1g/0.2g IV cada 8 horas seguido de 0.5g/0.125g cada 8 horas vía oral 1
- Ofloxacino 400 mg cada 12 horas vía oral SOLO en pacientes sin vómito, shock, encefalopatía grado ≥II, o creatinina >3 mg/dL 1
- Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas por 2 días, seguido de 500 mg oral cada 12 horas por 5 días 1, 2
Advertencia crítica sobre quinolonas: No use quinolonas si el paciente está recibiendo profilaxis con norfloxacino/ciprofloxacino, en áreas con alta resistencia a quinolonas, o en PBE nosocomial 1, 2
Terapia Adyuvante con Albúmina
Administre albúmina IV en pacientes con factores de alto riesgo:
- Criterios de alto riesgo: Creatinina sérica ≥1 mg/dL (88 μmol/L) O bilirrubina total ≥4 mg/dL (68 μmol/L) 1, 2
- Dosis: 1.5 g/kg peso corporal dentro de las primeras 6 horas del diagnóstico, seguido de 1.0 g/kg en el día 3 1, 2
- Beneficio demostrado: Reduce la mortalidad de 29% a 10% y disminuye el síndrome hepatorrenal tipo 1 de 30% a 10% 1, 2
En pacientes con bilirrubina <68 μmol/L y creatinina <88 μmol/L, el beneficio de albúmina es menos claro, ya que la incidencia de síndrome hepatorrenal es muy baja (7% sin albúmina vs 0% con albúmina) 1
Monitoreo de Respuesta al Tratamiento
- Realice paracentesis de seguimiento a las 48 horas para verificar eficacia del tratamiento 1, 2
- Respuesta adecuada: Disminución del recuento de neutrófilos a <250/mm³ o reducción >75% del valor inicial 1, 2
- Sospecha de falla terapéutica: Empeoramiento clínico, ausencia de reducción significativa o aumento en neutrófilos ascíticos 1
Diferenciación de Peritonitis Secundaria
Sospeche peritonitis secundaria (requiere cirugía) si:
- Recuento de neutrófilos >1,000/mm³ 1
- Múltiples organismos en tinción de Gram o cultivo 1
- Dos o más de los siguientes criterios: Proteína total en ascitis ≥1 g/dL, LDH ascítico mayor al límite superior normal sérico, glucosa ascítica <50 mg/dL 1
- Antígeno carcinoembrionario ascítico >5 ng/mL o fosfatasa alcalina ascítica >240 U/L (sugiere perforación intestinal) 1
- Neutrófilos ascíticos que no disminuyen después de 48 horas de tratamiento antibiótico 1
Si se confirma peritonitis secundaria, agregue cobertura anaeróbica a la cefalosporina de tercera generación y considere laparotomía urgente 1
Ajuste de Antibióticos
- Modifique antibióticos según resultados de cultivo y sensibilidad cuando estén disponibles 1, 2
- Para PBE nosocomial o asociada a cuidados de salud, considere cobertura más amplia debido a mayor resistencia bacteriana, incluyendo organismos productores de ESBL 2
- La elección debe guiarse por patrones de resistencia local 1
Errores Comunes a Evitar
- No retrase el inicio de antibióticos esperando cultivos - la mortalidad aumenta significativamente 1
- No use quinolonas en pacientes con profilaxis previa con quinolonas - las tasas de resistencia son muy altas 1, 2
- No omita la albúmina en pacientes de alto riesgo - es la única intervención que ha demostrado reducir mortalidad además de antibióticos 1, 2
- No confunda PBE con peritonitis secundaria - la cirugía innecesaria en cirróticos aumenta la mortalidad 1
- No use aminoglucósidos - son nefrotóxicos y menos efectivos que cefalosporinas de tercera generación 1
Profilaxis Secundaria Post-Tratamiento
Después de resolver el episodio de PBE, inicie profilaxis indefinida hasta trasplante hepático o muerte:
- Norfloxacino 400 mg una vez al día 1, 2
- Ciprofloxacino 500 mg una vez al día 1, 2
- Cotrimoxazol 800 mg sulfametoxazol/160 mg trimetoprima una vez al día 1
La tasa de recurrencia sin profilaxis es aproximadamente 70% al año 2