Tratamiento Sintomático del Dolor y Mareo en Pacientes con Enfermedad Hepática y Ascitis
El paracetamol (acetaminofén) es el analgésico de primera línea para el dolor en pacientes con cirrosis y ascitis, utilizando dosis reducidas de 2-3 gramos diarios, mientras que los AINEs deben evitarse completamente debido al riesgo de descompensación de ascitis, sangrado gastrointestinal y síndrome hepatorrenal. 1, 2
Manejo del Dolor
Dolor Leve a Moderado
- El paracetamol es el fármaco preferido para dolor de intensidad leve, administrado por vía oral o intravenosa hasta una dosis total de 3 g/día en pacientes con cirrosis 1
- Para uso prolongado en enfermedad hepática crónica, se recomienda reducir la dosis a 2-3 gramos diarios para minimizar el riesgo de hepatotoxicidad 3, 2
- El paracetamol puede usarse de forma segura a dosis bajas (2-3 gramos/día) por períodos que no excedan unos pocos días 3
Dolor Moderado a Severo
Los opioides son los fármacos de elección cuando el paracetamol es insuficiente, pero requieren precauciones especiales 1:
- Debe prescribirse obligatoriamente un programa de laxantes osmóticos junto con los opioides para prevenir el estreñimiento y la encefalopatía hepática consecuente 1, 2
- Se deben utilizar formulaciones de liberación inmediata en lugar de liberación controlada debido al metabolismo hepático alterado 2
- Iniciar con dosis más bajas y aumentar los intervalos entre dosis, monitorizando signos de acumulación del fármaco 4, 2
- Los pacientes tratados con opioides tienen mayor riesgo de estreñimiento y encefalopatía hepática, por lo que la prescripción debe asociarse prontamente con un programa purgante 1
Fármacos a Evitar Absolutamente
Los AINEs están contraindicados en pacientes con cirrosis y ascitis porque 1:
- Aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal
- Causan descompensación de ascitis
- Producen nefrotoxicidad, particularmente en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa
- Pueden precipitar síndrome hepatorrenal 2
Manejo del Mareo
Evaluación del Mareo en Contexto de Alcoholismo
El mareo en pacientes con enfermedad hepática alcohólica requiere evaluación inmediata para síntomas de abstinencia alcohólica, incluyendo temblores, ansiedad, agitación, hiperreflexia e inestabilidad autonómica dentro de las 6-24 horas después del último consumo 5
Protocolo de Tiamina
Administrar tiamina a todos los pacientes con intoxicación alcohólica y mareo 5:
- Dosis de prevención: 100-300 mg/día vía oral por 4-12 semanas para casos estándar
- Dosis de tratamiento: 100-500 mg/día parenteral por 12-24 semanas si se sospecha encefalopatía de Wernicke
- Administrar tiamina antes de cualquier fluido que contenga glucosa para prevenir deficiencia aguda de tiamina 5
- Nunca retrasar la administración de tiamina mientras se esperan confirmaciones de laboratorio, ya que el riesgo de encefalopatía de Wernicke supera cualquier preocupación sobre tratamiento innecesario 5
Manejo del Síndrome de Abstinencia Alcohólica
Si el mareo está relacionado con abstinencia alcohólica 5:
- Las benzodiazepinas son el estándar de oro, con lorazepam 1-4 mg cada 4-8 horas (VO/IV/IM) preferido en pacientes con disfunción hepática
- Utilizar regímenes guiados por síntomas (CIWA-Ar) en lugar de dosis fijas para prevenir acumulación del fármaco
- Limitar el uso de benzodiazepinas a 10-14 días máximo debido al potencial de abuso
- No usar antipsicóticos como monoterapia para la abstinencia; solo como adyuvantes a benzodiazepinas para agitación severa o alucinaciones 5
Consideraciones Críticas sobre Encefalopatía Hepática
Prevención de Encefalopatía
- La hospitalización está recomendada en pacientes con ascitis complicada por sangrado gastrointestinal superior, encefalopatía hepática, infección bacteriana, hipotensión o cáncer hepático 1
- Los opioides aumentan el riesgo de encefalopatía hepática debido a sedación y estreñimiento, por lo que la co-prescripción de laxantes es obligatoria 1, 2
- El metabolismo de opioides está profundamente afectado por la cirrosis hepática, aumentando el riesgo de encefalopatía 1
Monitoreo Continuo
- Los pacientes con hipoalbuminemia tienen mayor riesgo de toxicidad por opioides y requieren evaluación continua 2
- La encefalopatía hepática es rara en enfermedad hepática alcohólica pero predice fuertemente la mortalidad cuando se presenta 1
Abstinencia Alcohólica: Pilar Fundamental
La abstinencia alcohólica es el tratamiento más efectivo, con aproximadamente 75% de supervivencia a 3 años en pacientes que dejan de beber, comparado con 0% de supervivencia a 3 años en quienes continúan bebiendo 6, 7:
- Baclofeno es el fármaco preferido para mantener abstinencia en pacientes con enfermedad hepática alcohólica, titulado hasta 80 mg/día durante 12 semanas 1, 5
- Acamprosato 1,998 mg/día (para pacientes ≥60 kg) es una alternativa para mantener abstinencia 1, 5
- Evitar naltrexona en pacientes con enfermedad hepática alcohólica debido al riesgo de hepatotoxicidad 1, 5
- El disulfiram causa síntomas desagradables incluyendo mareo, náuseas y vómitos, y actualmente no se usa comúnmente 1
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca usar AINEs para el dolor, incluso si el paciente los solicita, debido al riesgo de descompensación aguda 1
- No administrar diuréticos intravenosos ya que pueden causar daño renal por pérdida súbita de líquidos corporales 1
- No retrasar la tiamina en pacientes con historia de alcoholismo y síntomas neurológicos como mareo 5
- No prescribir opioides sin laxantes concomitantes, ya que el estreñimiento puede precipitar encefalopatía hepática 1, 2
- Evitar reposo en cama excesivo ya que puede causar atrofia muscular; los pacientes con ascitis pueden manejarse ambulatoriamente a menos que haya complicaciones 1