Tratamiento de Seguimiento de la Cirrosis Alcohólica
La abstinencia completa y permanente del alcohol es el tratamiento de seguimiento más importante para pacientes con cirrosis alcohólica, ya que es el único factor que reduce significativamente la mortalidad y previene la descompensación, con tasas de mortalidad del 71%, 84% y 90% a los 5,10 y 15 años respectivamente en pacientes que continúan bebiendo. 1
Manejo de la Abstinencia Alcohólica
El baclofeno es el fármaco anticraving recomendado en pacientes con cirrosis avanzada, ya que es seguro en enfermedad hepática avanzada, mientras que el disulfiram está contraindicado por hepatotoxicidad potencial. 1, 2
La naltrexona o acamprosato combinados con consejería disminuyen la probabilidad de recaída en pacientes que logran abstinencia, siendo el acamprosato preferido por su falta de hepatotoxicidad. 3
El tratamiento del trastorno por consumo de alcohol debe incluir especialistas en adicciones con terapia motivacional y apoyo psicosocial continuo. 1
Vigilancia del Carcinoma Hepatocelular
Todos los pacientes con cirrosis alcohólica requieren vigilancia para carcinoma hepatocelular cada 6 meses mediante ultrasonido, ya que la incidencia anual es del 2.6%, alcanzando 7-16% a los 5 años y hasta 29% a los 10 años. 1
El riesgo de carcinoma hepatocelular disminuye 6-7% por año en pacientes que logran abstinencia duradera, pero la vigilancia debe continuar indefinidamente. 1
Los pacientes con cirrosis alcohólica tienen riesgo aumentado de cánceres extrahepáticos (orofaringe, estómago, páncreas, riñón, laringe), aunque no existe recomendación formal para vigilancia de estos. 1
Manejo de Complicaciones de la Hipertensión Portal
La vigilancia endoscópica de várices esofágicas debe realizarse según las guías generales de cirrosis, con profilaxis primaria y secundaria del sangrado variceal. 1
Incluso el consumo moderado de alcohol (0.5 g/kg) deteriora el flujo sanguíneo ácigos y el gradiente de presión venosa hepática en 15 minutos, precipitando descompensación clínica. 1
La ascitis es típicamente la primera complicación de descompensación (20% de riesgo en el primer año), seguida de sangrado variceal (6%) y encefalopatía hepática (4%). 1
Vigilancia y Manejo de Infecciones
Los pacientes con cirrosis alcohólica tienen riesgo particularmente alto de infecciones bacterianas y sepsis, que aumentan la mortalidad aproximadamente cuatro veces. 1
La peritonitis bacteriana espontánea debe vigilarse activamente, especialmente en pacientes con ascitis y bajo contenido proteico. 1
Los pacientes bebedores activos con función hepática preservada o moderadamente afectada (Child-Pugh A y B) tienen mayor riesgo de infección tras sangrado variceal agudo (22.5% vs 6%) a pesar de profilaxis antibiótica. 1
Soporte Nutricional
La terapia nutricional agresiva rica en calorías y proteínas es fundamental, ya que la desnutrición afecta hasta el 50% de los pacientes con cirrosis alcohólica. 1, 2
Se debe realizar evaluación clínica y analítica cuidadosa del estado nutricional, con consulta a dietista en casos severos. 1
La desnutrición es un factor facilitador de infecciones que debe abordarse sistemáticamente. 1
Evaluación de Comorbilidades
Los pacientes deben ser evaluados para daño inducido por alcohol en otros órganos: miocardiopatía alcohólica, nefropatía por IgA, afectación del sistema nervioso central y periférico, y pancreatitis crónica. 1
En pacientes con función cognitiva alterada, descartar demencia alcohólica, síndrome de abstinencia y encefalopatía de Wernicke. 1
Identificar y manejar cofactores como obesidad, resistencia a insulina, tabaquismo, sobrecarga de hierro y hepatitis viral. 1
Evaluación Pronóstica
El puntaje MELD se utiliza comúnmente para establecer pronóstico y listar pacientes para trasplante hepático, siendo la persistencia del consumo de alcohol el factor más importante que aumenta el riesgo de complicaciones y muerte. 1, 2
La mortalidad a 1 año es del 49% tras ascitis y sangrado variceal, y del 64% tras episodios de encefalopatía hepática. 1
La encefalopatía hepática se asocia con la mortalidad más alta entre las complicaciones de cirrosis descompensada. 1
Consideraciones Farmacológicas Especiales
Usar paracetamol con precaución en pacientes con cirrosis alcohólica, particularmente si están desnutridos. 2
La espironolactona debe iniciarse en el hospital en pacientes con cirrosis y ascitis, comenzando con la dosis más baja y titulando lentamente debido al riesgo de alteraciones súbitas de líquidos y electrolitos que pueden precipitar encefalopatía hepática. 4
Monitorear estrechamente la función renal y el potasio sérico, ya que los pacientes cirróticos tienen mayor riesgo de hiperpotasemia. 4
Detección de Hepatitis Alcohólica Sobreimpuesta
El inicio de descompensación en cirrosis alcohólica debe hacer sospechar hepatitis alcohólica sobreimpuesta, que requiere biopsia hepática para diagnóstico definitivo. 1
Los períodos de consumo excesivo de alcohol pueden llevar a hepatitis alcohólica sobreimpuesta con exacerbaciones clínicas subsecuentes. 1
Consideraciones para Trasplante Hepático
La mayoría de los programas requieren un período de abstinencia de 6 meses antes de la evaluación para trasplante hepático. 1
El trasplante hepático es una opción terapéutica definitiva en pacientes con cirrosis alcohólica avanzada, con tasas de supervivencia del injerto y del paciente similares a otras etiologías. 1