What are the guidelines, considerations, and recommendations for the intraoperative use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) in patients undergoing surgery, particularly those with a history of renal disease, gastrointestinal bleeding, or bleeding disorders?

Guías para el Uso de AINEs Intraoperatorio

Recomendación Principal

Se recomienda la administración de AINEs no selectivos o inhibidores selectivos de COX-2 en combinación con morfina durante el período intraoperatorio para todos los pacientes quirúrgicos sin contraindicaciones, ya que proporcionan analgesia superior, reducen el consumo de opioides aproximadamente 15mg de morfina equivalente por 24 horas, y disminuyen efectos adversos relacionados con opioides. 1, 2

Momento Óptimo de Administración

Administración Pre e Intraoperatoria

• Los AINEs deben administrarse por vía intravenosa u oral antes o durante la cirugía para maximizar el efecto analgésico. 1
• La administración preventiva (antes de la cirugía y continuada después) probablemente reduce el consumo de morfina a 24 horas (reducción de 1.93mg) y el dolor postoperatorio tardío. 3
• La administración pre-emptiva (solo antes de la cirugía, sin continuación) probablemente reduce el dolor postoperatorio temprano (diferencia media -0.69 en escala 0-10) y puede reducir el consumo de morfina a 24 horas (reducción de 5.62mg). 3

Dosis Recomendadas

• Ibuprofeno: 800mg IV cada 6 horas (máximo 3200mg diarios) o 400mg oral cada 6 horas. 4
• Ketoprofeno: según protocolos institucionales, sin aumento de riesgo hemorrágico. 1
• Dexametasona: 8mg IV en adultos o 0.15mg/kg en niños como adyuvante analgésico. 1

Contraindicaciones Absolutas

Insuficiencia Renal

• No administrar AINEs en pacientes con aclaramiento de creatinina estimado <50 mL/min o hipoperfusión renal activa, ya que comprometen el flujo sanguíneo renal mediado por prostaglandinas. 1, 4, 2, 5

Enfermedad Cardiovascular

• Los inhibidores COX-2 están contraindicados en pacientes con historia de aterotrombosis (enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio). 1, 4, 2
• Los AINEs no selectivos no deben usarse por más de 7 días en pacientes con aterotrombosis. 1, 4, 2
• Evitar AINEs inmediatamente antes o después de cirugía de revascularización coronaria. 6

Riesgo Hemorrágico

• No combinar AINEs con dosis terapéuticas de anticoagulantes, ya que multiplica por 2.5 veces el riesgo de sangrado severo. 1, 4, 2, 5
• La combinación de AINEs con anticoagulantes o antiplaquetarios aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal de forma sinérgica. 6

Riesgo Gastrointestinal

• Evitar AINEs en pacientes con úlcera gastroduodenal activa o historia reciente de sangrado gastrointestinal. 2, 6
• En pacientes ≥60 años o con factores de riesgo gastrointestinal aumentado, considerar inhibidores COX-2 o AINEs no selectivos con gastroprotección. 2

Beneficios Clínicos Demostrados

Eficacia Analgésica

• Veinte de 26 estudios en tonsilectomía demostraron efecto ahorrador de opioides y reducción de puntajes de dolor con AINEs administrados pre o intraoperatoriamente. 1
• La combinación de AINEs con morfina proporciona el efecto ahorrador de morfina más significativo comparado con otros analgésicos no opioides (nefopam o paracetamol). 1, 2

Reducción de Efectos Adversos Opioides

• Los AINEs reducen náuseas y vómitos postoperatorios, sedación y duración del íleo postoperatorio. 1, 2
• Tres estudios en tonsilectomía confirmaron que el efecto ahorrador de opioides se asoció con reducción de náuseas y vómitos. 1

Seguridad Hemorrágica

• No existe evidencia de aumento de sangrado con AINEs en los estudios incluidos, incluso en tonsilectomía. 1
• Dos metaanálisis de 2013 confirmaron que la administración de AINEs durante tonsilectomía no se asocia con riesgo aumentado de sangrado. 1
• Un metaanálisis de 4 estudios prospectivos encontró que el uso perioperatorio a corto plazo de AINEs no aumenta el riesgo de sangrado postoperatorio. 2

Consideraciones Especiales por Tipo de Cirugía

Cirugía Colorrectal

• Usar AINEs con precaución extrema en cirugía colorrectal, aunque revisiones sistemáticas recientes no confirmaron aumento de fuga anastomótica. 5, 7
• Existe controversia histórica sobre riesgo de fuga anastomótica, pero evidencia reciente no respalda esta preocupación. 5

Cirugía Ortopédica

• El uso a corto plazo de AINEs (<2 semanas) no afecta las tasas de fusión en cirugía espinal, sin evidencia nivel 1 que vincule AINEs con reducción de fusión o pseudoartrosis. 4
• Tanto AINEs convencionales como inhibidores COX-2 reciben recomendaciones Grado A basadas en evidencia nivel 1 para artroplastia total de rodilla. 2

Cirugía Bariátrica

• Los AINEs reducen el consumo de opioides y mejoran puntajes de dolor cuando se combinan con morfina, lo cual es particularmente valioso dado que pacientes con obesidad muestran mayor sensibilidad a efectos sedantes de opioides. 5

Alternativas y Terapia Multimodal

Paracetamol

• Administrar paracetamol 15mg/kg cada 6 horas (máximo 4g/24h) como base analgésica en todos los pacientes excepto aquellos con disfunción hepática. 5
• El paracetamol IV 1 gramo cada 6 horas ofrece analgesia efectiva sin riesgo gastrointestinal. 5
• En comparaciones directas con AINEs, los puntajes de dolor y consumo de morfina fueron comparables. 1

Lidocaína Intravenosa

• Se sugiere que adultos sometidos a cirugía mayor (abdominal, pélvica o espinal) sin analgesia regional reciban infusión de lidocaína IV (bolo: 1-2 mg/kg seguido de 1-2 mg/kg/h) para disminuir el dolor postoperatorio y mejorar la recuperación. 1, 5

Ketamina en Dosis Bajas

• La ketamina está recomendada en primera intención a dosis máxima de 0.5 mg/kg/h después de la inducción anestésica en cirugías con alto riesgo de dolor agudo o crónico postoperatorio, y en pacientes con vulnerabilidad al dolor. 1
• Administrar entre 0.125-0.25 mg/kg/h en infusión continua, detener 30 minutos antes del final de la cirugía. 1

Inhibidores COX-2 Selectivos

• Los inhibidores COX-2 muestran eficacia analgésica similar a AINEs no selectivos con efectos secundarios gastrointestinales reducidos y sin aumento de riesgo hemorrágico. 4, 2
• Celecoxib proporciona efectos antiinflamatorios con potencialmente menor riesgo hemorrágico que AINEs tradicionales. 4

Errores Comunes a Evitar

Uso Concomitante de Múltiples AINEs

• El uso simultáneo de dos o más AINEs sistémicos se asoció con riesgo excesivo de lesión hepática (OR=2.2), sangrado gastrointestinal (OR=10.7) y falla renal aguda (OR=4.8). 8
• El uso concomitante de varios AINEs sistémicos no tiene justificación farmacológica. 8

Monitoreo Inadecuado

• Monitorear signos de sangrado gastrointestinal en pacientes con tratamiento prolongado con AINEs. 6
• Verificar función renal y perfil hepático periódicamente en tratamientos prolongados. 6
• Asegurar hidratación adecuada y evitar AINEs en estados de depleción de volumen para minimizar toxicidad renal. 4

Interacciones Medicamentosas

• Los AINEs pueden reducir el efecto natriurético de furosemida y tiazidas, atenuar efectos de diuréticos, betabloqueadores, IECA y ARA-II. 6, 9
• Los AINEs aumentan niveles de digoxina y potencian el efecto de anticoagulantes orales. 6

Poblaciones Especiales

• Usar precaución en pacientes ancianos y aquellos con historia de úlceras gastrointestinales, particularmente cuando se combinan con glucocorticoides. 4
• Informar a mujeres embarazadas que eviten AINEs a partir de las 30 semanas de gestación por riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso fetal. 6