What is the best management approach for a pregnant patient with thrombosed hemorrhoids?

Manajemen Trombosis pada Hemoroid dalam Kehamilan

Untuk pasien hamil dengan hemoroid trombosis, mulai dengan manajemen konservatif sebagai terapi lini pertama, tetapi pertimbangkan eksisi bedah dini jika gejala muncul dalam 72 jam pertama, dengan keputusan berdasarkan preferensi pasien dan ketersediaan keahlian lokal. 1, 2

Pendekatan Berdasarkan Waktu Presentasi

Presentasi ≤72 Jam dari Onset Gejala

• Eksisi bedah di bawah anestesi lokal memberikan resolusi gejala yang lebih cepat dan tingkat kekambuhan yang lebih rendah dibandingkan manajemen konservatif 2
• Keputusan antara manajemen non-operatif dan eksisi bedah dini harus didasarkan pada keahlian lokal dan preferensi pasien 1, 2
• Hindari insisi dan drainase trombus saja karena dikaitkan dengan perdarahan persisten dan tingkat kekambuhan yang jauh lebih tinggi 1, 3

Presentasi >72 Jam dari Onset Gejala

• Manajemen konservatif lebih disukai pada presentasi yang terlambat 2
• Gejala akan sembuh secara spontan pada sebagian besar pasien, meskipun tingkat kekambuhan tetap tinggi 1

Protokol Manajemen Konservatif (Lini Pertama)

Modifikasi Diet dan Gaya Hidup

• Tingkatkan asupan serat hingga sekitar 30 g/hari melalui buah-buahan, sayuran, biji-bijian utuh, dan kacang-kacangan 1, 2, 4
• Pastikan asupan cairan yang adekuat, terutama air, untuk melunakkan tinja 1, 2, 4
• Hindari mengejan saat buang air besar dengan menggunakan teknik relaksasi dan menyesuaikan diet serta hidrasi 2, 4

Terapi Farmakologis

Agen Pembentuk Massa (Bulk-forming agents):

• Psyllium husk (Metamucil) atau methylcellulose aman selama kehamilan karena tidak diserap secara sistemik 2, 4, 3
• Serat larut seperti psyllium husk meningkatkan viskositas tinja dan waktu transit selain meningkatkan massa 2

Laksatif Osmotik:

• Polyethylene glycol (PEG) atau lactulose dapat diberikan dengan aman selama kehamilan 2, 4, 3
• Hindari laksatif stimulan karena data keamanan selama kehamilan masih bertentangan 2

Terapi Topikal untuk Hemoroid Trombosis:

• Relaksan otot topikal dapat digunakan untuk hemoroid trombosis atau strangulasi 1
• Krim atau foam hidrokortison aman pada trimester ketiga berdasarkan studi prospektif pada 204 pasien tanpa kejadian merugikan 2, 4
• Batasi kortikosteroid topikal ≤7 hari untuk menghindari penipisan mukosa perianal dan anal 1, 2

Flavonoid:

• Dapat diberikan untuk meredakan gejala pada hemoroid yang terkomplikasi 1, 2

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Evaluasi yang Tepat

• Jangan berasumsi semua gejala anorektal disebabkan oleh hemoroid - kondisi lain seperti fisura ani dapat terjadi bersamaan hingga 20% kasus 2, 3
• Lakukan pemeriksaan anorektal yang cermat untuk membedakan hemoroid dari kondisi lain 4
• Nyeri umumnya tidak terkait dengan hemoroid yang tidak terkomplikasi kecuali terjadi trombosis 4

Kontraindikasi Prosedural

• Dilatasi manual anus tidak direkomendasikan karena risiko cedera sfingter dan inkontinensia yang terkait 2, 3
• Prosedur berbasis kantor (ligasi pita karet, skleroterapi, koagulasi inframerah) tidak memiliki rekomendasi yang cukup untuk hemoroid yang terkomplikasi 1

Indikasi untuk Intervensi Bedah Mendesak

• Hemoroid derajat keempat (tidak dapat direduksi, inkarserasi, trombosis) memerlukan intervensi bedah 2
• Sekitar 0,2% wanita hamil memerlukan hemoroidektomi mendesak untuk hemoroid prolaps yang inkarserasi 2
• Hemoroid derajat ketiga (memerlukan reduksi manual) harus diobati dengan percobaan manajemen konservatif terlebih dahulu 2

Tanda Peringatan untuk Kembali ke Rumah Sakit

Pasien harus segera kembali jika mengalami:

• Perdarahan masif atau tidak terkontrol 3
• Nyeri hebat yang tidak terkontrol dengan analgesik yang diresepkan 3
• Hemoroid prolaps yang tidak dapat direduksi 3
• Tanda-tanda infeksi atau sepsis seperti demam, menggigil, atau discharge purulen 3

Pertimbangan Khusus untuk Kehamilan

• Hemoroid terjadi pada sekitar 80% wanita hamil, lebih sering selama trimester ketiga karena kompresi rektum oleh uterus gravid 2
• Pada sebagian besar wanita, gejala akan sembuh secara spontan segera setelah melahirkan 5, 6, 7
• Manajemen konservatif harus dipertahankan sepanjang kehamilan sebagai pendekatan utama 2
• Perawatan korektif biasanya ditunda hingga setelah melahirkan dan laktasi 8, 6