What dietary recommendations are suitable for a patient with liver cirrhosis and a history of alcohol abuse to prevent malnutrition and support liver function?

Dieta en Cirrosis Hepática

Los pacientes con cirrosis hepática, especialmente aquellos con historia de abuso de alcohol, deben recibir 35-40 kcal/kg/día de energía y 1.2-1.5 g/kg/día de proteínas, con comidas frecuentes que incluyan un refrigerio nocturno obligatorio entre las 7-10 PM y desayuno temprano para prevenir la desnutrición y mejorar la función hepática. 1, 2

Requerimientos Nutricionales Fundamentales

Calorías y Proteínas

• Proporcionar 35-40 kcal/kg/día de energía total en pacientes no obesos con cirrosis 1, 3, 4
• Garantizar 1.2-1.5 g/kg/día de proteínas sin restricción, incluso en presencia de encefalopatía hepática 1, 2
• Nunca restringir las proteínas en pacientes cirróticos, ya que esto empeora la desnutrición y aumenta la mortalidad 3, 2
• En pacientes severamente desnutridos u hospitalizados, aumentar a 40 kcal/kg/día con 1.5 g/kg/día de proteínas 3, 4

Las guías EASL 2019 establecen claramente que la restricción proteica tradicional es perjudicial y debe abandonarse. Los estudios demuestran que incluso pacientes con encefalopatía toleran bien las proteínas, especialmente de origen vegetal. 2

Patrón de Alimentación Específico

• Comidas frecuentes pequeñas distribuidas durante el día para mejorar el balance de nitrógeno 1
• Refrigerio nocturno obligatorio entre las 7-10 PM (snack de 50g carbohidratos) 1, 2
• Desayuno temprano en la mañana para reducir el catabolismo nocturno 1
• Este patrón reduce el ayuno nocturno prolongado que exacerba el catabolismo proteico en cirróticos 1

Suplementación de Micronutrientes Esenciales

Tiamina (Vitamina B1) - Prioridad Absoluta

• Administrar tiamina SIEMPRE antes de cualquier glucosa para prevenir encefalopatía de Wernicke aguda 5, 4
• Todos los pacientes con historia de alcoholismo requieren suplementación de tiamina como parte del manejo de abstinencia 5, 4
• La deficiencia ocurre en 30-80% de pacientes alcohólicos 4

Vitamina B12 - Segunda Prioridad

• Identificar y corregir deficiencia de B12 ANTES de administrar ácido fólico para evitar daño neurológico irreversible 5
• Tratamiento: hidroxocobalamina 1 mg intramuscular tres veces por semana durante 2 semanas 5
• Requiere suplementación de por vida; la discontinuación causa recurrencia 5

Ácido Fólico - Solo Después de B12

• Nunca tratar deficiencia de folato antes de corregir B12 5, 4
• Dosis: 5 mg diarios por mínimo 4 meses una vez corregida la B12 5

Vitamina D

• Medir niveles de 25-hidroxivitamina D en todos los pacientes (deficiencia en 64-92% de cirróticos) 1, 5
• Suplementar hasta alcanzar niveles séricos >30 ng/ml 5

Zinc

• La deficiencia es frecuente y afecta función inmune 5, 4
• Suplementar con relación 8-15 mg zinc por cada 1 mg cobre para evitar deficiencia de cobre inducida por zinc 4

Multivitamínicos Completos

• La suplementación empírica con multivitamínicos y minerales es más costo-efectiva que medir deficiencias individuales 5
• Incluir complejo B, vitaminas A, D, E, zinc y ácido fólico (después de B12) 5, 4

Soporte Nutricional Intensivo

Indicaciones para Nutrición Enteral

• Cuando la ingesta oral no alcanza los requerimientos diarios de proteínas/calorías 1, 2
• En pacientes severamente desnutridos hospitalizados, la alimentación enteral por 3-4 semanas mejora supervivencia, encefalopatía y función hepática 1, 3
• Iniciar dentro de 24-48 horas si la ingesta oral es insuficiente 3

Suplementos Orales Específicos

• Suplementos de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) en pacientes descompensados para alcanzar ingesta adecuada de nitrógeno 1
• Los BCAA mejoran encefalopatía, balance de nitrógeno y bilirrubina sérica comparado con caseína 1
• Suplementos enriquecidos con leucina en pacientes descompensados 1
• Un estudio demostró que suplementación nutricional (1000 kcal + 35g proteína diarios) durante 6 meses mejoró estado nutricional e inmunidad celular 6

Nutrición Parenteral

• Considerar solo cuando nutrición oral o enteral no es posible o práctica 1
• En pacientes con vía aérea no protegida y encefalopatía cuando reflejos de tos/deglución están comprometidos 1

Consideraciones Especiales en Cirrosis Alcohólica

Restricción de Sodio

• Limitar a menos de 5 g/día de sal (aproximadamente 2000 mg sodio) 4
• Especialmente importante en presencia de ascitis

Carbohidratos

• Proporcionar 2-3 g/kg/día de carbohidratos 4
• Distribuir en comidas frecuentes para mantener glucemia estable

Fuente de Proteínas

• Preferir proteínas de origen vegetal sobre animal en pacientes con encefalopatía hepática, ya que son mejor toleradas 2
• Las proteínas vegetales producen menos amoníaco que las animales 2

Pacientes Obesos con Cirrosis

• Dieta hipocalórica moderada (reducción de 500-800 kcal/día) para lograr pérdida de peso progresiva >5-10% 1
• Mantener ingesta proteica adecuada >1.5 g/kg/día para preservar masa muscular durante pérdida de peso 1
• En pacientes obesos críticos, usar 25 kcal/kg/día con 2.0 g/kg/día de proteínas 1

Actividad Física

• Fomentar aumento progresivo de actividad física y evitar hipomobilidad 1
• Ejercicio de intensidad moderada supervisado 1
• En pacientes con hipertensión portal, evitar presión abdominal excesiva, aunque ejercicio de resistencia probablemente es seguro 1

Errores Críticos a Evitar

Errores Fatales

• NUNCA administrar glucosa antes de tiamina - precipita encefalopatía de Wernicke aguda 5, 4
• NUNCA tratar folato antes de B12 - enmascara deficiencia de B12 y empeora complicaciones neurológicas 5, 4
• NUNCA restringir proteínas - empeora desnutrición y aumenta mortalidad 3, 2

Errores Comunes

• No discontinuar B12 después de normalización; se requiere mantenimiento de por vida 5
• No usar solo IMC para evaluar estado nutricional en presencia de retención de líquidos (ascitis/edema) 3
• No retrasar soporte nutricional esperando pruebas diagnósticas 3
• No implementar dietas hipocalóricas en pacientes hospitalizados - aumenta riesgo de desnutrición 3

Abstinencia de Alcohol - Fundamento del Tratamiento

• La abstinencia completa de alcohol es el primer paso fundamental 4
• El consumo continuo perpetúa todas las deficiencias nutricionales 4
• La abstinencia mejora fibrosis hepática, reduce presión portal y potencia efectividad de terapia nutricional 4
• Monitorear síntomas de abstinencia que requieren manejo específico 5

La evidencia más reciente de las guías EASL 2019 y ACG 2025 es consistente: la desnutrición proteico-calórica ocurre en 65-90% de pacientes con cirrosis avanzada y se asocia con mayor mortalidad. 3, 2 El enfoque nutricional agresivo con comidas frecuentes, refrigerio nocturno, proteínas adecuadas sin restricción, y suplementación completa de micronutrientes mejora supervivencia y calidad de vida. 1, 6