Is the CT Severity Index (CTSI) used in the initial evaluation of a patient with acute pancreatitis?

CTSI Không Được Khuyến Cáo Sử dụng Trong Đánh Giá Ban Đầu

CTSI (CT Severity Index) không nên được sử dụng trong đánh giá ban đầu của viêm tụy cấp, vì CT chụp sớm (trong vòng 72 giờ đầu) sẽ đánh giá thấp mức độ hoại tử tụy và không ảnh hưởng đáng kể đến quản lý lâm sàng trong tuần đầu tiên của bệnh. 1

Lý Do Không Sử Dụng CT Sớm

Các hướng dẫn lâm sàng từ Vương quốc Anh và Hoa Kỳ đều không khuyến cáo thực hiện CT sớm để phân tầng mức độ nghiêm trọng trong viêm tụy cấp vì những lý do sau:

Thời Điểm Chưa Phù Hợp

• Quá trình hoại tử chưa hoàn thiện: Mức độ hoại tử tụy đầy đủ cần ít nhất 4 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng để phát triển hoàn toàn 1
• Tỷ lệ phát hiện thấp: CT sớm chỉ có tỷ lệ phát hiện 90% và sẽ đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng cuối cùng của bệnh 2, 3
• Độ nhạy tối ưu sau 4 ngày: CT có độ nhạy gần 100% cho hoại tử tụy chỉ sau 4 ngày 3

Rủi Ro Tiềm Ẩn

• Lo ngại về mở rộng hoại tử: Có lo ngại về khả năng làm tăng hoại tử và làm nặng thêm suy giảm chức năng thận khi sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch 1
• Phơi nhiễm bức xạ không cần thiết: CT lặp lại thường xuyên làm tăng liều bức xạ mà không cải thiện quyết định điều trị 2, 3

Không Thay Đổi Quản Lý Lâm Sàng

• Không ảnh hưởng đến điều trị: Trừ khi cần quyết định dựa trên mức độ hoại tử (ví dụ: sử dụng kháng sinh dự phòng), CT phân tầng không làm thay đổi đáng kể việc quản lý bệnh nhân trong tuần đầu tiên 1

Phương Pháp Đánh Giá Ban Đầu Được Khuyến Cáo

Ngay Khi Nhập Viện

Đánh giá ban đầu nên bao gồm 1:

• Đánh giá lâm sàng: Đặc biệt chú ý đến suy tim mạch, hô hấp và thận
• Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI > 30 là yếu tố tiên lượng xấu 1
• X-quang ngực: Tìm tràn dịch màng phổi 1
• Điểm APACHE II: Ngưỡng > 8 1
• Ghi nhận suy cơ quan: Bất kỳ suy cơ quan nào cần được ghi nhận 1

Sau 24 Giờ Nhập Viện

• Lặp lại APACHE II: Ghi nhận giá trị xấu nhất trong 24 giờ đầu 1
• Điểm Glasgow: Có thể áp dụng mặc dù chưa hoàn chỉnh cho đến 48 giờ 1
• CRP: Có thể hữu ích tùy thời gian khởi phát triệu chứng 1
• Suy cơ quan dai dẳng: Đặc biệt nếu đa cơ quan 1

Sau 48 Giờ Nhập Viện

• Điểm Glasgow: ≥ 3 điểm 1
• CRP: > 150 mg/L 1
• Suy cơ quan dai dẳng 48 giờ: Yếu tố tiên lượng quan trọng 1
• Suy đa cơ quan tiến triển: Dự báo tử vong chính xác nhất 1

Khi Nào Nên Sử Dụng CT và CTSI

Thời Điểm Tối Ưu

CT nên được thực hiện sau 72-96 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng để đánh giá chính xác mức độ hoại tử tụy 2, 3

Chỉ Định CT Sau 72 Giờ

CT với thuốc cản quang nên được thực hiện cho 1, 2:

• Bệnh nặng dự đoán: Điểm APACHE II > 8 1
• Suy cơ quan trong 72 giờ đầu 1
• Triệu chứng dai dẳng hoặc xấu đi: Sau 48-72 giờ điều trị 3
• Tình trạng lâm sàng xấu đi 2

Cách Sử Dụng CTSI Đúng

Khi CT được chỉ định, CTSI theo Balthazar nên được sử dụng 1:

• Điểm CTSI 0-3: Biến chứng 8%, tử vong 3% 1, 2
• Điểm CTSI 4-6: Biến chứng 35%, tử vong 6% 1, 2
• Điểm CTSI 7-10: Biến chứng 92%, tử vong 17% 1, 2

Kỹ Thuật CT Khi Được Chỉ Định

Quy Trình Chuẩn

• CT xoắn ốc hoặc đa lát cắt là bắt buộc 1
• Thuốc cản quang đường uống: Khoảng 500 ml qua đường miệng hoặc sonde dạ dày 1
• Chụp không cản quang ban đầu: Xác định mức độ tụy và thay đổi quanh tụy 1
• Chụp có cản quang tĩnh mạch: 100 ml thuốc cản quang không ion với tốc độ 3 ml/giây 1
• Thời gian chụp: 40 giây sau khi bắt đầu tiêm (pha động mạch tụy) 1
• Lát cắt mỏng: ≤ 5 mm qua vùng tụy 1

Lưu Ý Quan Trọng

• Tránh CT không có cản quang tĩnh mạch: Cung cấp thông tin không tối ưu và nên tránh 1
• Pha tĩnh mạch cửa đơn độc: Một nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ cần pha tĩnh mạch cửa có thể giảm 63% liều bức xạ mà không làm giảm độ chính xác 4

Các Lỗi Thường Gặp Cần Tránh

• Không chụp CT quá sớm: Trước 72 giờ sẽ đánh giá thấp hoại tử 1, 2, 3
• Không lặp lại CT không cần thiết: Tăng bức xạ mà không cải thiện quyết định lâm sàng 2, 3
• Không từ chối thuốc cản quang vô căn cứ: Lo ngại về viêm tụy do thuốc cản quang là không có cơ sở 2
• Không dựa vào siêu âm để đánh giá hoại tử: Siêu âm chỉ dùng xác định nguyên nhân mật, không thể thay thế CT 1, 3

So Sánh Hiệu Quả Dự Đoán

Nghiên cứu meta-phân tích cho thấy 5:

• APACHE II tốt nhất cho tử vong: AUC 0.91 (vượt trội có ý nghĩa so với CTSI: AUC 0.79, p = 0.001) 5
• CTSI tương đương các công cụ khác cho mức độ nghiêm trọng: AUC 0.80, không khác biệt với BISAP, mCTSI, hoặc Ranson 5
• Nghiên cứu 2012 xác nhận: Độ chính xác dự đoán của CTSI tương tự các hệ thống điểm lâm sàng khi chụp ngay khi nhập viện 6

Kết luận: CTSI là công cụ hữu ích khi CT được thực hiện sau 72 giờ, nhưng không có vai trò trong đánh giá ban đầu vì không thay đổi quản lý lâm sàng và có thể đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng. 1, 5