Chiến lược truyền dịch trong viêm tụy cấp
Sử dụng chiến lược truyền dịch không tích cực với dung dịch Lactated Ringer's ở tốc độ 1.5 ml/kg/giờ sau bolus ban đầu 10 ml/kg (nếu giảm thể tích tuần hoàn), giữ tổng lượng dịch tinh thể dưới 4000 ml trong 24 giờ đầu. 1, 2
Phác đồ truyền dịch cụ thể
Giai đoạn ban đầu
- Bolus ban đầu: Truyền 10 ml/kg dung dịch Lactated Ringer's chỉ khi bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn; không truyền bolus nếu thể tích tuần hoàn bình thường 1, 2
- Tốc độ duy trì: 1.5 ml/kg/giờ trong 24-48 giờ đầu 1, 2
- Giới hạn tổng lượng: Dưới 4000 ml dịch tinh thể trong 24 giờ đầu để tránh quá tải dịch 1, 2
Lựa chọn loại dịch
- Ưu tiên Lactated Ringer's hơn NaCl 0.9% vì có tác dụng chống viêm, giảm tỷ lệ tử vong 1 năm, ngăn ngừa toan máu tăng clo, và cân bằng kali tốt hơn 3
- Dung dịch tinh thể đẳng trương là tiêu chuẩn 2
- Tránh hydroxyethyl starch (HES) hoàn toàn 1, 2
Mục tiêu theo dõi và điều chỉnh
Các chỉ số cần đạt được
- Nước tiểu: >0.5 ml/kg/giờ 1, 2
- Huyết áp trung bình và nhịp tim: Duy trì ổn định 1, 2
- Hematocrit, BUN, creatinine, lactate: Theo dõi như chỉ điểm tưới máu mô 1, 2
- SpO2: Duy trì >95% với oxy bổ sung 1, 2
Tần suất đánh giá lại
- Đánh giá lại tại 12,24,48, và 72 giờ 3
- Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên đáp ứng lâm sàng 3
- Sử dụng các biến số động hơn là tĩnh để dự đoán đáp ứng với dịch 2
Những sai lầm nghiêm trọng cần tránh
Truyền dịch tích cực quá mức
- KHÔNG truyền với tốc độ >10 ml/kg/giờ hoặc >250-500 ml/giờ vì làm tăng biến chứng mà không cải thiện kết cục 1, 2
- Truyền dịch tích cực làm tăng tỷ lệ tử vong 2.45 lần ở viêm tụy nặng (RR: 2.45,95% CI: 1.37-4.40) 1
- Biến chứng liên quan dịch tăng 2.22-3.25 lần ở cả viêm tụy nặng và không nặng 1
Quá tải dịch
- Theo dõi liên tục dấu hiệu quá tải dịch: phù phổi, hội chứng khoang bụng, phù ngoại vi 1, 3
- Quá tải dịch liên quan với kết cục xấu hơn, tử vong tăng, và có thể gây hoặc làm nặng ARDS 1, 2
Xử trí tình huống đặc biệt
Lactate tăng dai dẳng
- Nếu lactate vẫn cao sau 4L dịch: KHÔNG tiếp tục truyền dịch tích cực 1, 2, 3
- Thực hiện đánh giá huyết động để xác định loại sốc 1, 2
- Cân nhắc hỗ trợ vận mạch 3
Ngừng truyền dịch tĩnh mạch
- Tiêu chuẩn ngừng: Hết đau, dung nạp được đường uống, huyết động ổn định 1, 2
- Viêm tụy nhẹ: Có thể ngừng trong 24-48 giờ 1, 2
- Giảm dần thay vì ngừng đột ngột để tránh hạ đường huyết phản ứng 1, 2
Phân tầng theo mức độ nặng
Viêm tụy nhẹ
- Quản lý tại khoa nội thường với theo dõi cơ bản 1
- Cho ăn sớm khi dung nạp được 1
- Ngừng dịch tĩnh mạch trong 24-48 giờ 1
Viêm tụy nặng
- Nhập ICU hoặc đơn vị chăm sóc cao 1, 2
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân phù hợp 1, 2
- Truyền dịch vừa phải với mục tiêu cụ thể 1, 2
- Dinh dưỡng đường ruột sớm trong 24 giờ 2
Bằng chứng từ phân tích tổng hợp năm 2023 cho thấy rõ ràng rằng chiến lược truyền dịch không tích cực mang lại kết cục tốt hơn so với truyền dịch tích cực, với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn 1, 2. Điều này đại diện cho sự thay đổi quan trọng trong quản lý viêm tụy cấp so với khuyến cáo trước đây.