What is the initial approach to managing a patient with atrial fibrillation, considering their stroke risk and bleeding risk?

Hướng dẫn tiếp cận rung nhĩ trên lâm sàng

Tất cả bệnh nhân rung nhĩ cần được đánh giá nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA₂DS₂-VASc và bắt đầu kháng đông nếu điểm số ≥2 ở nam hoặc ≥3 ở nữ, đồng thời kiểm soát nhịp tim và xử lý các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi. 1, 2

Bước 1: Xác nhận chẩn đoán và đánh giá ban đầu

• Xác nhận rung nhĩ bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo để ghi nhận hoạt động nhĩ không đều, mất sóng P rõ ràng, và khoảng RR không đều 3, 4

• Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực để đánh giá chức năng thất trái, bệnh van tim, và kích thước nhĩ 3, 4

• Xét nghiệm cơ bản bao gồm: điện giải đồ, công thức máu, chức năng tuyến giáp, chức năng thận và gan 3, 4

Bước 2: Phân tầng nguy cơ đột quỵ (CHA₂DS₂-VASc)

Tính điểm CHA₂DS₂-VASc ngay lập tức 1, 2:

• C (Suy tim sung huyết): 1 điểm 2
• H (Tăng huyết áp): 1 điểm 2
• A₂ (Tuổi ≥75): 2 điểm 2
• D (Đái tháo đường): 1 điểm 2
• S₂ (Đột quỵ/TIA/thuyên tắc hệ thống trước đây): 2 điểm 2
• V (Bệnh mạch máu - nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên): 1 điểm 2
• A (Tuổi 65-74): 1 điểm 2
• Sc (Giới tính nữ): 1 điểm 2

Quyết định kháng đông dựa trên điểm số:

• Điểm 0 (nam) hoặc 1 (nữ): Nguy cơ thấp, không cần kháng đông 1, 2

  • Đây là bệnh nhân <65 tuổi với "rung nhĩ đơn độc" không có yếu tố nguy cơ khác 1

• Điểm ≥1 (nam) hoặc ≥2 (nữ): Bắt đầu kháng đông đường uống 1, 2

  • Ưu tiên thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) như apixaban, rivaroxaban, hoặc edoxaban hơn warfarin 2, 3, 5
  • DOAC giảm nguy cơ chảy máu nội sọ so với warfarin 2, 5

Lưu ý quan trọng: Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ/TIA luôn được coi là nguy cơ cao và cần kháng đông, ngay cả khi không có yếu tố nguy cơ khác 1

Bước 3: Đánh giá nguy cơ chảy máu (HAS-BLED)

Tính điểm HAS-BLED để xác định bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ 1, 2:

• H (Tăng huyết áp): 1 điểm 2
• A (Chức năng thận/gan bất thường): 1-2 điểm 2
• S (Đột quỵ): 1 điểm 2
• B (Tiền sử chảy máu): 1 điểm 2
• L (INR không ổn định): 1 điểm 2
• E (Người cao tuổi >65 tuổi): 1 điểm 2
• D (Thuốc/rượu): 1-2 điểm 2

Giải thích điểm HAS-BLED:

• Điểm ≥3: Nguy cơ chảy máu cao - KHÔNG phải chống chỉ định kháng đông 1, 2
• Thay vào đó, xử lý các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi (kiểm soát huyết áp, ngừng NSAID, giảm rượu) và theo dõi thường xuyên hơn 1, 2

Cạm bẫy thường gặp: Bác sĩ thường không kê đơn kháng đông cho bệnh nhân có điểm HAS-BLED cao, nhưng đây là sai lầm - nguy cơ chảy máu cao chỉ là dấu hiệu cần theo dõi cẩn thận hơn, không phải lý do để không kháng đông 1, 2

Bước 4: Lựa chọn thuốc kháng đông cụ thể

Ưu tiên DOAC làm lựa chọn đầu tiên 2, 3, 5:

Apixaban 6:

• 5 mg uống 2 lần/ngày (hoặc 2.5 mg 2 lần/ngày nếu có ≥2 tiêu chí: tuổi ≥80, cân nặng ≤60 kg, creatinine ≥1.5 mg/dL) 6
• Uống cùng thức ăn 6

Rivaroxaban 7:

• 20 mg uống 1 lần/ngày cùng thức ăn (15 mg nếu CrCl 15-50 mL/phút) 7

Warfarin (nếu không thể dùng DOAC) 8:

• Mục tiêu INR 2.0-3.0 1, 8
• Kiểm tra INR hàng tuần khi bắt đầu, sau đó hàng tháng khi ổn định 1
• Chỉ cân nhắc nếu bệnh nhân có van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá thấp 1

Aspirin KHÔNG được khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ trong rung nhĩ - hiệu quả kém với nguy cơ chảy máu tương đương 2, 5

Bước 5: Kiểm soát nhịp tim

Bệnh nhân ổn định huyết động:

Thuốc lựa chọn đầu tiên 3:

• Beta-blocker (metoprolol, bisoprolol) cho bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn (>40%) 3
• Chẹn kênh canxi không dihydropyridine (diltiazem, verapamil) nếu không dung nạp beta-blocker 3

Mục tiêu nhịp tim 3:

• Kiểm soát nhịp "thoải mái": <110 nhịp/phút cho hầu hết bệnh nhân 3
• Kiểm soát chặt chẽ hơn (<80 nhịp/phút) nếu triệu chứng vẫn còn 3

Cảnh báo: Không dùng digoxin đơn độc cho rung nhĩ kịch phát 1

Bệnh nhân không ổn định huyết động:

Chuyển nhịp điện ngay lập tức nếu có suy tim mất bù, hạ huyết áp, hoặc đau ngực 1, 3

Bước 6: Cân nhắc kiểm soát nhịp (chuyển và duy trì nhịp xoang)

Chỉ định kiểm soát nhịp 3, 5:

• Bệnh nhân có triệu chứng mặc dù đã kiểm soát nhịp tim tốt 3
• Rung nhĩ mới khởi phát (<48 giờ) 3
• Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) 3, 5

Lựa chọn điều trị:

Chuyển nhịp điện 1:

• Nếu rung nhĩ <48 giờ: Có thể chuyển nhịp ngay mà không cần kháng đông trước 1
• Nếu rung nhĩ ≥48 giờ hoặc không rõ thời gian: Cần kháng đông 3 tuần trước hoặc siêu âm qua thực quản loại trừ huyết khối 1
• Sau chuyển nhịp thành công: Kháng đông ít nhất 4 tuần 1

Ablation catheter 3, 5:

• Lựa chọn hàng đầu cho rung nhĩ kịch phát có triệu chứng 3, 5
• Được khuyến cáo cho bệnh nhân HFrEF để cải thiện chức năng thất trái và giảm tử vong 5

Bước 7: Đánh giá lại nguy cơ định kỳ

Tái đánh giá nguy cơ đột quỵ và chảy máu tại mỗi lần khám 1, 3, 9:

• Điểm CHA₂DS₂-VASc là động, tăng theo thời gian khi bệnh nhân già đi và tích lũy bệnh đồng mắc 9
• Khoảng 90% bệnh nhân nguy cơ thấp ban đầu sẽ có tăng điểm ≥1 trước khi xảy ra đột quỵ 9
• Nguy cơ đột quỵ và chảy máu cao nhất trong vài tháng sau khi điểm số tăng 9

Lịch tái khám 3:

• Đánh giá lại sau 6 tháng kể từ khi chẩn đoán 3
• Sau đó ít nhất hàng năm hoặc khi có thay đổi lâm sàng 3

Bước 8: Quản lý yếu tố nguy cơ và lối sống

Can thiệp lối sống cho TẤT CẢ bệnh nhân 3, 5:

• Giảm cân nếu béo phì 3, 5
• Tập thể dục thường xuyên 3, 5
• Kiểm soát huyết áp chặt chẽ 3
• Điều trị đái tháo đường tối ưu 3
• Hạn chế rượu 3

Các yếu tố này giúp phòng ngừa khởi phát, tái phát rung nhĩ và biến chứng 3, 5

Tình huống đặc biệt

Rung nhĩ với hội chứng coronary cấp hoặc PCI/stent 1:

• Điểm HAS-BLED 0-2: Liệu pháp ba (kháng đông + aspirin + clopidogrel) trong 1-6 tháng, sau đó liệu pháp kép (kháng đông + clopidogrel) đến 12 tháng, rồi chỉ kháng đông đơn độc 1
• Điểm HAS-BLED ≥3: Liệu pháp ba trong 1 tháng, sau đó liệu pháp kép đến 6-12 tháng 1

Rung nhĩ với van tim cơ học 1, 8:

• Bắt buộc dùng warfarin (KHÔNG dùng DOAC) 1
• Mục tiêu INR phụ thuộc loại van: 2.0-3.0 cho van hai lá St. Jude, 2.5-3.5 cho van cơ học khác 1, 8

Rung nhĩ nhĩ (atrial flutter) 1:

• Tiếp cận giống hệt rung nhĩ về kháng đông và kiểm soát nhịp 1