El Mapa de Calor Bidimensional de la Enfermedad Renal Crónica
El mapa de calor bidimensional de la ERC es una herramienta de estratificación de riesgo que combina dos dimensiones—la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la albuminuria—para clasificar a los pacientes en categorías de riesgo codificadas por colores (verde, amarillo, naranja y rojo) que predicen la progresión de la enfermedad renal, eventos cardiovasculares y mortalidad. 1
Estructura y Componentes del Mapa de Calor
El mapa de calor utiliza un sistema de clasificación bidimensional que integra:
- Eje horizontal (categorías G): Representa las categorías de TFGe desde G1 (≥90 mL/min/1.73 m²) hasta G5 (<15 mL/min/1.73 m²), reflejando el grado de función renal 1
- Eje vertical (categorías A): Representa las categorías de albuminuria desde A1 (<30 mg/g) hasta A3 (>300 mg/g), indicando el grado de daño renal 1
La intersección de estas dos dimensiones crea 18 categorías distintas de riesgo, cada una codificada por color según el nivel de riesgo 1:
- Verde: Riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC)
- Amarillo: Riesgo moderadamente aumentado
- Naranja: Riesgo alto
- Rojo: Riesgo muy alto 1
Propósito y Aplicación Clínica
Estratificación de Riesgo
El mapa de calor permite identificar pacientes con mayor riesgo de:
- Progresión rápida de la ERC: Definida como una disminución sostenida de la TFGe >5 mL/min/1.73 m²/año 1, 2
- Eventos cardiovasculares: El riesgo cardiovascular y renal aumenta de manera al menos aditiva con menor TFGe y mayor albuminuria 1
- Mortalidad: Los pacientes en categorías de mayor riesgo tienen tasas de mortalidad significativamente elevadas 2
Guía para Decisiones de Manejo
El mapa de calor se utiliza a lo largo de las guías KDIGO para destacar riesgos y acciones específicas según la categoría de riesgo del paciente. 1 Esto incluye:
- Frecuencia de monitoreo: Los pacientes en categorías de bajo riesgo (verde/amarillo claro) requieren evaluación anual, mientras que aquellos en categorías de alto riesgo (naranja/rojo) necesitan monitoreo 3-4 veces por año 1, 3
- Intensidad del tratamiento: Las categorías de mayor riesgo justifican intervenciones más agresivas, incluyendo inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y referencia a nefrología 3
- Momento de referencia al especialista: Los pacientes en categorías rojas (riesgo muy alto) deben ser referidos a nefrología independientemente de la TFGe absoluta 3
Evidencia que Sustenta el Mapa de Calor
Validación en Poblaciones Diversas
Un estudio poblacional danés de 133,443 individuos con ERC estadio G3 incidente demostró que el riesgo de progresión rápida a 3 años varió desde 7% en mujeres sin albuminuria, hipertensión/enfermedad cardiovascular o diabetes, hasta 46-47% en hombres y mujeres con albuminuria severa, diabetes e hipertensión/enfermedad cardiovascular 2. Esto valida la capacidad del mapa de calor para estratificar el riesgo utilizando marcadores fácilmente accesibles en la práctica clínica rutinaria 2.
Diferencias en Trayectorias Clínicas
Un estudio japonés que comparó nefropatía diabética versus nefroesclerosis demostró que las trayectorias clínicas de estas dos etiologías difieren marcadamente en el mapa de calor KDIGO 4:
- Nefropatía diabética: La gran mayoría de pacientes con TFGe <60 mL/min/1.73 m² tenían macroalbuminuria concomitante, con una tasa de disminución de TFGe significativamente más rápida 4
- Nefroesclerosis: Incluso con TFGe <45 mL/min/1.73 m², muchos pacientes aún tenían normoalbuminuria o microalbuminuria 4
Esto demuestra que el mapa de calor captura diferencias fisiopatológicas importantes entre distintas causas de ERC 4.
Implementación Práctica y Herramientas
Reporte de Laboratorio
Las guías KDIGO 2012 proporcionan instrucciones directas para los laboratorios sobre cómo reportar mejor tanto los valores de TFGe como la albuminuria 1. En particular:
- Se desaconseja el uso del término "microalbuminuria" y se fomenta una descripción más cuantitativa de la albuminuria por categoría o por valor específico 1
- Esto se basa en datos que sugieren un riesgo aumentado en todos los niveles de excreción urinaria de albúmina 1
Herramientas de Implementación
Se prevé que se desarrollarán herramientas de implementación basadas en el mapa de calor, incluyendo sistemas de información en laboratorios que ayudarán a simplificar los cálculos más difíciles requeridos para algunas de las definiciones 1.
Limitaciones y Consideraciones
Complejidad para la Práctica Clínica
Fuera del software de apoyo a decisiones, el sistema de 18 categorías es bastante complejo para la aplicación clínica, especialmente en atención primaria 1. El mensaje clave es que el riesgo cardiovascular y renal aumenta con menor TFGe y mayor albuminuria o proteinuria, y que el aumento del riesgo es al menos aditivo 1.
Dificultad para Memorizar
El mapa de calor de estratificación de riesgo es difícil de memorizar 1. Como alternativa práctica, se sugiere que para personas con ERC pero sin diabetes, la TFGe se determine cuando hay un cambio importante en el estado de salud y al considerar prescribir un medicamento afectado por la TFGe, y que la albuminuria se evalúe inicialmente y se reevalúe según cambios clínicos 1.
Amplitud de Riesgo en Categoría Roja
La categoría de mayor riesgo (rojo) incluye un rango muy amplio de riesgo 1. Aquellos dentro de la categoría roja con la proteinuria más alta y la TFGe más baja tienen riesgos cuantitativamente diferentes de aquellos en los bordes y deberían distinguirse en el mapa de calor 1.
Aplicación en Investigación
El mapa de calor también tiene valor en el diseño de ensayos clínicos, ya que esta fue la primera vez en una guía que se abordó la difícil cuestión de la "progresión verdadera" utilizando metodología de datos rigurosa 1. La pregunta ha generado una serie de artículos novedosos que examinan este tema en diferentes poblaciones (general, alto riesgo y ERC) 1.