Objetivo do Uso da Ivabradina
A ivabradina tem dois objetivos principais: reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com fração de ejeção reduzida (FEVE ≤35%) que permanecem taquicárdicos (FC ≥70 bpm) apesar de betabloqueadores otimizados, e tratar angina estável crônica em pacientes com taquicardia que não toleram ou têm contraindicação a betabloqueadores. 1
Indicação Primária: Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
A ivabradina é indicada para reduzir o risco de hospitalização por piora da insuficiência cardíaca em pacientes adultos com insuficiência cardíaca crônica sintomática estável, FEVE ≤35%, em ritmo sinusal com frequência cardíaca de repouso ≥70 bpm, que estejam em doses máximas toleradas de betabloqueadores ou tenham contraindicação ao uso de betabloqueadores. 1
Algoritmo de Decisão para Uso em Insuficiência Cardíaca:
- Primeiro passo obrigatório: Otimizar a dose de betabloqueador até a dose máxima tolerada, pois betabloqueadores têm benefício comprovado de mortalidade que a ivabradina não possui 2, 3
- Segundo passo: Verificar se o paciente permanece em ritmo sinusal com FC ≥70 bpm após otimização do betabloqueador 2, 3
- Terceiro passo: Confirmar que o paciente está em classe funcional NYHA II-III (não IV descompensada) 2, 3
- Quarto passo: Iniciar ivabradina 5 mg duas vezes ao dia com alimentos, ajustando para FC alvo de 50-60 bpm 1
Evidência de Benefício:
- O estudo SHIFT demonstrou redução de 26% no risco de hospitalização por insuficiência cardíaca quando a ivabradina foi adicionada à terapia médica otimizada 4
- Importante: O benefício foi inteiramente impulsionado pela redução de hospitalizações, não por redução de mortalidade 3
- Apenas 25% dos pacientes no estudo SHIFT estavam em doses ótimas de betabloqueadores, reforçando que a otimização do betabloqueador deve preceder a ivabradina 2, 3
Indicação Secundária: Angina Estável Crônica
- A ivabradina demonstra eficácia antianginosa e anti-isquêmica equivalente a betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio em pacientes com FC ≥70 bpm 2, 5
- Em pacientes com hipotensão (pressão sistólica <130 mmHg ou diastólica <80 mmHg), a ivabradina é preferível porque reduz a frequência cardíaca sem afetar a pressão arterial ou contratilidade miocárdica 2, 4
- A ivabradina é particularmente útil quando agentes que reduzem a pressão arterial (betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos) podem comprometer a perfusão coronariana 2
Contraindicações Absolutas Críticas
A ivabradina é absolutamente contraindicada em: 1
- Insuficiência cardíaca aguda descompensada
- Fibrilação atrial crônica ou persistente (a ivabradina aumenta o risco de FA em 5,0% vs 3,9% com placebo) 3, 1
- Hipotensão clinicamente significativa
- Síndrome do nó sinusal, bloqueio sinoatrial ou bloqueio AV de 3º grau (sem marca-passo funcionante)
- Bradicardia clinicamente significativa
- Insuficiência hepática grave
- Dependência de marca-passo
- Uso concomitante de inibidores fortes do CYP3A4
Monitoramento Obrigatório:
- Monitorar regularmente o ritmo cardíaco e descontinuar imediatamente a ivabradina se fibrilação atrial se desenvolver 3, 1
- Bradicardia ocorreu em 6,0% dos pacientes tratados com ivabradina (2,7% sintomática) versus 1,3% com placebo 1
- Bradicardia pode aumentar o risco de prolongamento do intervalo QT, levando a arritmias ventriculares graves, incluindo torsades de pointes 4, 1
Armadilhas Clínicas Comuns a Evitar
- Nunca usar ivabradina como terapia de primeira linha - é apenas terapia adjuvante após otimização do betabloqueador 3
- Evitar combinação com diltiazem ou verapamil - aumenta a exposição à ivabradina e contribui para redução excessiva da frequência cardíaca 2, 3, 4
- Não usar em pacientes com fibrilação atrial - a ivabradina é ineficaz em ritmos não sinusais e aumenta o risco de FA 2, 3, 4
- Em pacientes ≥75 anos, considerar iniciar com 2,5 mg duas vezes ao dia 4
- Em pacientes com histórico de defeitos de condução ou em quem bradicardia poderia levar a comprometimento hemodinâmico, iniciar com 2,5 mg duas vezes ao dia 1