Herpes Ensefaliti Tanı Testleri
Herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda BOS'ta HSV-1, HSV-2 ve VZV için PCR testi yapılmalı ve bu testler tanının temel taşını oluşturur. 1
Birincil Tanı Testleri
BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) Analizi - En Kritik Test
BOS PCR testleri:
- HSV-1 ve HSV-2 PCR: Hastalığın 2-10. günleri arasında %95'in üzerinde sensitivite ve spesifiteye sahiptir 1
- VZV PCR: Tüm hastalarda rutin olarak yapılmalıdır 1
- Enterovirus PCR: Viral ensefalitlerin %90'ını tanımlamak için gereklidir 1
BOS'ta diğer temel parametreler:
- Açılış basıncı ölçümü 1
- Total ve diferansiyel beyaz küre sayımı, kırmızı küre sayımı 1
- Protein ve glukoz (plazma glukozu ile karşılaştırılmalı) 1
- Gram boyama ve bakteri kültürü 1
- Kriptokokal antijen ve/veya Hindistan mürekkebi boyaması 1
- Oligoklonal bantlar ve IgG indeksi 1
- VDRL 1
Önemli Uyarı: İlk BOS analizi normal olsa bile HSV ensefaliti ekarte edilemez - bazı olgularda ilk BOS tamamen normal olabilir ve PCR pozitifliği 4 gün sonra ortaya çıkabilir 2, 3
Serum Testleri
- Rutin kan kültürleri 1
- HIV serolojisi (RNA düşünülmeli) 1
- Treponemal testler (RPR, spesifik treponemal test) 1
- Akut serum saklanmalı ve 10-14 gün sonra konvalesan serum alınarak çift antikor testi yapılmalıdır 1
Nörogörüntüleme
MRI (BT'ye tercih edilir):
- MRI, HSV ensefalitinde temporal lob tutulumunu göstermede BT'den çok daha sensitif ve spesifiktir 1
- Hastaların %95'inde beyin tutulumu saptanır 4
- Kritik Nokta: MRI'da görüntüleme bulguları olmayan HSV ensefaliti olguları bildirilmiştir - normal MRI tanıyı ekarte etmez 2, 5
Göğüs görüntülemesi:
- Göğüs röntgeni ve/veya BT 1
Elektrofizyolojik Testler
EEG endikasyonları:
- Hafif davranış değişikliği olan ve psikiyatrik mi organik mi olduğu belirsiz hastalarda ensefalopati değişikliklerini aramak için yapılmalıdır 1
- Nonkonvülsif veya subtle motor nöbetler şüphesinde 1
- EEG bulguları: Temporal lobda tekrarlayan keskin dalga kompleksleri veya periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLEDs) HSV-1'de görülebilir, ancak tanısal değildir 1
Tanısal Algoritma Yaklaşımı
İlk Değerlendirme (İlk 6 Saat İçinde)
- Acil BOS alımı - en az 20 cc sıvı toplanmalı, mümkünse 5-10 cc dondurulmalıdır 1
- Acil serum örnekleri - akut serum saklanmalıdır 1
- Acil MRI (mümkünse BT yerine) 1
- İlk BOS veya görüntüleme sonuçları viral ensefalit düşündürürse veya bu sonuçlar 6 saat içinde hazır olmayacaksa veya hasta çok kötüyse, intravenöz asiklovir (10 mg/kg günde 3 kez) başlanmalıdır 1
İlk Testler Negatif veya Normal İse
- İlk lomber ponksiyon tanısal değilse, 24-48 saat sonra ikinci lomber ponksiyon yapılmalıdır 1
- BOS PCR'ı akut dönemde yapılmamışsa, hastalık başlangıcından yaklaşık 10-14 gün sonra alınan BOS ve serum örneğinde HSV'ye özgü IgG antikor testi yapılmalıdır 1
- HSV'ye özgü intratekal IgG antikor sentezi normalde hastalığın 10-14. gününden sonra saptanır 1
Özel Durumlar ve Ek Testler
İmmünkompromize Hastalarda
- CMV PCR, HHV6/7 PCR, HIV PCR (BOS) 1
- Toxoplasma gondii serolojisi ve/veya PCR 1
- Mikobakteriyum tüberkuloz testi 1
- Mantar testleri 1
Epidemiyolojik İpuçlarına Göre
- Yaz/Sonbahar: Arbovirus ve kene kaynaklı hastalık testleri 1
- Hayvan ısırığı/yarasa teması: Kuduz testleri 1
- Solunum semptomları: Mycoplasma pneumoniae serolojisi ve boğaz PCR'ı 1
Diğer Doku/Sıvı Örnekleri
- Boğaz ve rektal sürüntüler: Enterovirus araştırması için tüm hastalarda düşünülmelidir 1
- Veziküller varsa: Sürüntüler gönderilmelidir 1
- Solunum yolu enfeksiyonu varsa: Balgam veya bronşiyal lavaj veya burun/boğaz sürüntüsü/nazofaringeal yıkama 1
Kritik Tuzaklar ve Kaçınılması Gerekenler
- Normal BOS veya MRI HSV ensefalitini ekarte etmez - klinik şüphe yüksekse tedaviye devam edilmeli ve testler tekrarlanmalıdır 2, 3
- PCR negatifliği hastalığın çok erken döneminde (2. günden önce) veya 10. günden sonra görülebilir 1
- Beyin biyopsisi ilk değerlendirmede yeri yoktur - sadece ilk haftadan sonra tanı konulamayan hastalarda düşünülmelidir 1
- Tedavi tanısal testler beklenirken başlatılmalıdır - gecikme yıkıcı nörolojik hasara yol açabilir 5, 4, 6
- Erken tedavi kritiktir: Genç hastalarda ve koma veya bilinç bozukluğuna ulaşmadan tedavi edilenlerde %65 iyileşme ve normal fonksiyona dönüş görülebilir 6