What is the management protocol for nasal bleeding (epistaxis) in an elderly patient taking aspirin (acetylsalicylic acid) and statins (HMG-CoA reductase inhibitors)?

Gestione dell'Epistassi in Paziente Anziano in Terapia con Cardioaspirina e Statine

Trattamento Immediato di Prima Linea

Il paziente deve sedersi con la testa leggermente inclinata in avanti e applicare una compressione ferma e sostenuta al terzo inferiore del naso per almeno 10-15 minuti senza interruzione. 1, 2

• Posizionare il paziente seduto con la testa inclinata leggermente in avanti per prevenire il flusso di sangue nelle vie aeree o nello stomaco 1, 3
• Applicare compressione digitale ferma e continua sulla parte molle inferiore del naso per 10-15 minuti completi senza controllare se il sanguinamento si è fermato 1, 2, 3
• Il paziente deve respirare attraverso la bocca e sputare il sangue piuttosto che ingoiarlo 1, 2
• Errore comune da evitare: tempo di compressione insufficiente - la compressione deve essere mantenuta per almeno 10-15 minuti senza interruzione 2

Gestione della Terapia Antiaggregante

Non interrompere immediatamente la cardioaspirina a meno che il sanguinamento non possa essere controllato con misure locali. 1, 2

• La cardioaspirina è un fattore di rischio maggiore per epistassi grave, associata a più interventi chirurgici, maggiore tasso di recidiva e maggior numero di trattamenti richiesti 4
• Nel caso ESC di una paziente di 82 anni con angina stabile in terapia antiaggregante doppia, l'epistassi persistente ha richiesto prima la sospensione del clopidogrel e poi dell'aspirina, con risoluzione completa del sanguinamento 1
• Tuttavia, la sospensione della cardioaspirina deve essere valutata solo se il sanguinamento non può essere controllato con misure locali, considerando il rischio ischemico del paziente 2
• Le statine non contribuiscono direttamente all'epistassi e devono essere continuate 1

Se il Sanguinamento Persiste Dopo 10-15 Minuti

Procedere con l'applicazione di vasocostrittori topici dopo aver rimosso i coaguli di sangue. 1, 2, 5

• Rimuovere i coaguli di sangue dalla cavità nasale 1, 2
• Applicare spray vasocostrittore topico (ossimetazolina o fenilefrina) direttamente sul sito di sanguinamento 1, 2, 5
• Continuare la compressione per altri 5 minuti dopo l'applicazione del vasocostrittore 2
• Questo approccio risolve il 65-75% dei casi di epistassi che non si fermano con la sola compressione 1, 5

Opzione Terapeutica Avanzata: Acido Tranexamico Topico

L'acido tranexamico topico è particolarmente efficace nei pazienti in terapia antiaggregante come la cardioaspirina. 6, 7

• Uno studio randomizzato del 2021 ha dimostrato che l'acido tranexamico topico è superiore al tamponamento nasale con fenilefrina-lidocaina nei pazienti che assumono aspirina o clopidogrel 6
• Il tempo medio per fermare il sanguinamento è stato di 6,70 minuti con acido tranexamico versus 11,50 minuti con tamponamento nasale (p=0,002) 6
• La recidiva di sanguinamento si è verificata nel 6% dei casi trattati con acido tranexamico versus 20% con tamponamento nasale (p=0,03) 6
• L'acido tranexamico topico ha fermato il sanguinamento entro 10 minuti nel 76% dei pazienti rispetto al 34% con tamponamento in gelfoam 7
• Questa è l'opzione preferibile nei pazienti anziani in terapia antiaggregante, dato che è facilmente disponibile, economica e più efficace del tamponamento tradizionale 7

Rinoscopia Anteriore e Cauterizzazione

Se il sanguinamento persiste, eseguire rinoscopia anteriore per identificare il sito di sanguinamento. 1, 2

• Dopo aver rimosso i coaguli, eseguire rinoscopia anteriore per identificare la fonte del sanguinamento 1, 2
• Se si identifica un sito specifico di sanguinamento, procedere con cauterizzazione nasale dopo anestesia topica con lidocaina o tetracaina 2, 8
• Limitare la cauterizzazione solo al sito attivo di sanguinamento per minimizzare il rischio di perforazione settale 2, 8
• Evitare la cauterizzazione bilaterale del setto per prevenire la perforazione settale 2

Tamponamento Nasale se Necessario

Se il sanguinamento continua nonostante compressione e vasocostrittori, procedere con tamponamento nasale usando materiali riassorbibili. 1, 2

• Utilizzare materiali di tamponamento riassorbibili (Nasopore, Surgicel, Floseal) come prima scelta 2, 5
• I materiali emostatici più recenti (garze emostatiche, matrice di trombina, spugna di gelatina, colla di fibrina) sono più efficaci e hanno meno complicazioni rispetto ai metodi tradizionali 5
• Per i pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante, l'American Academy of Otolaryngology raccomanda l'uso di materiale di tamponamento riassorbibile 2

Gestione della Pressione Arteriosa

Non ridurre aggressivamente la pressione arteriosa durante l'epistassi attiva. 3

• L'American College of Cardiology raccomanda di evitare la riduzione acuta aggressiva della pressione arteriosa durante l'epistassi attiva, poiché una riduzione eccessiva può causare o peggiorare l'ischemia renale, cerebrale o coronarica 3
• Monitorare la pressione arteriosa, ma basare le decisioni sul controllo sulla gravità del sanguinamento, incapacità di controllare il sanguinamento con misure locali, comorbidità individuali e rischi della riduzione pressoria 3
• Errore comune da evitare: abbassare aggressivamente la pressione arteriosa in modo acuto può causare ischemia d'organo nei pazienti anziani con ipertensione cronica 3

Indicazioni per Valutazione in Pronto Soccorso

Il paziente richiede valutazione in pronto soccorso se presenta una delle seguenti condizioni: 1, 2, 3

• Sanguinamento che non si ferma dopo 15 minuti di compressione continua 1, 2
• Durata del sanguinamento >30 minuti nell'arco di 24 ore (definizione di epistassi grave) 1, 3
• Segni di instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione, sincope, ipotensione ortostatica) 1, 3
• Sanguinamento da entrambe le narici o dalla bocca, suggestivo di fonte posteriore 1
• Vertigini dovute a perdita di sangue 2
• I pazienti anziani con ipertensione sono ad alto rischio per fonti posteriori che richiedono valutazione endoscopica 3

Prevenzione delle Recidive

Dopo che il sanguinamento si è fermato, applicare agenti lubrificanti alla mucosa nasale. 1, 2

• Applicare vaselina o altri agenti lubrificanti/idratanti alla mucosa nasale una volta fermato il sanguinamento 1, 2
• Prescrivere spray nasali salini regolari per mantenere l'umidità della mucosa 2, 3
• Raccomandare l'uso di un umidificatore, specialmente in ambienti secchi 2
• Trascurare la prevenzione: non trattare la secchezza della mucosa nasale sottostante può portare a episodi ricorrenti 2

Considerazioni Specifiche per il Contesto Clinico

Nel caso specifico di un paziente anziano in terapia con cardioaspirina, l'approccio deve bilanciare il controllo del sanguinamento con il rischio cardiovascolare. 1, 4

• L'evidenza ESC mostra che in una paziente di 82 anni con angina stabile in terapia antiaggregante, l'epistassi persistente ha richiesto la sospensione temporanea prima del clopidogrel e poi dell'aspirina, con successivo riavvio dell'aspirina senza ulteriori recidive 1
• Tuttavia, non esiste evidenza per supportare la terapia antiaggregante doppia nei pazienti con coronaropatia stabile trattati conservativamente (senza PCI o CABG recente) 1
• La decisione di sospendere la cardioaspirina deve essere presa solo se il sanguinamento non può essere controllato con misure locali, considerando il rischio ischemico individuale del paziente 1, 2
• L'acido tranexamico topico rappresenta un'alternativa eccellente che può evitare la necessità di sospendere la terapia antiaggregante 6, 7