Esami di Funzione Renale ed Epatica
In un paziente anziano con malattia cardiovascolare in terapia con aspirina e statine che presenta epistassi e probabile ipertensione, è necessario monitorare la funzione renale (creatinina sierica, eGFR, azotemia) e la funzione epatica (transaminasi) prima di iniziare o modificare la terapia antipertensiva, e successivamente con controlli regolari almeno annuali, più frequentemente se presente insufficienza renale o durante la titolazione dei farmaci.
Valutazione Iniziale della Funzione Renale
Prima di iniziare qualsiasi terapia antipertensiva, particolarmente con ACE-inibitori o diuretici, è fondamentale valutare:
Creatinina sierica e clearance della creatinina: La funzione renale deve essere controllata prima dell'inizio della terapia con ACE-inibitori 1. Gli ACE-inibitori possono essere benefici nell'insufficienza renale cronica ma devono essere usati con cautela, richiedendo supervisione stretta e consulenza specialistica quando c'è compromissione renale significativa 1.
Filtrato glomerulare stimato (eGFR): Un aumento della creatinina fino al 50% sopra il valore basale o fino a 3 mg/dL (266 μmol/L), qualunque sia il maggiore, è accettabile durante la terapia con ACE-inibitori 2.
Elettroliti sierici, in particolare potassio: I livelli di potassio fino a 5.5-6.0 mmol/L possono essere accettabili con monitoraggio attento 2. Il monitoraggio deve essere effettuato almeno annualmente, più frequentemente nei pazienti in terapia con diuretici o con compromissione renale 2.
Considerazioni Specifiche per l'Aspirina negli Anziani
L'aspirina a basso dosaggio richiede particolare attenzione nella popolazione anziana:
Effetti renali dell'aspirina: L'aspirina a basso dosaggio (100 mg) può causare diminuzioni significative della clearance della creatinina (19% in media) e della clearance dell'acido urico (17% in media) nel 70% e 62% dei pazienti anziani rispettivamente, con aumenti dell'azotemia del 17% 3. Dopo la sospensione dell'aspirina, il 67% dei pazienti mantiene un certo grado di compromissione della funzione renale rispetto al basale 3.
Monitoraggio raccomandato: Si suggerisce di monitorare la funzione renale anche con l'uso di aspirina a basso dosaggio nei pazienti anziani 3. I pazienti con funzione renale moderatamente ridotta (eGFR diminuito) hanno una frequenza più elevata di scarsa risposta farmacodinamica all'aspirina 4.
Rischio di sanguinamento: Prima di prescrivere aspirina, verificare che non ci siano controindicazioni come storia di sanguinamento gastrico, malattia epatica cirrotica, o malattia renale 5. L'epistassi in questo paziente richiede particolare cautela nella valutazione del rischio-beneficio dell'aspirina.
Valutazione della Funzione Epatica per le Statine
Le statine richiedono monitoraggio epatico, specialmente negli anziani:
Test di funzionalità epatica: Studi recenti con statine ad alto dosaggio (TNT, SAGE, PROVE-IT TIMI 22) hanno rivelato una maggiore incidenza di test di funzionalità epatica anormali con statine ad alto dosaggio negli anziani 1. Tuttavia, nello studio TNT, i test di funzionalità epatica sono aumentati in modo simile con la dose di statina nei pazienti anziani e giovani 1.
Fattori di rischio per eventi avversi da statine: Sesso femminile, piccola statura/basso BMI, fibrati concomitanti e farmaci che utilizzano il sistema enzimatico CytP450, diminuzione della funzione epatica o renale, steatosi epatica, ipotiroidismo, diabete e uso eccessivo di alcol aumentano tutti gli eventi avversi correlati alle statine 1.
Monitoraggio dei lipidi: Un profilo lipidico dovrebbe essere ottenuto su tutti i pazienti anziani con malattia cardiovascolare aterosclerotica che sono considerati candidati per la terapia ipolipemizzante 1.
Algoritmo di Monitoraggio Pratico
Al Basale (Prima di Iniziare/Modificare la Terapia):
- Creatinina sierica, eGFR, azotemia
- Elettroliti (sodio, potassio)
- Transaminasi epatiche (ALT, AST)
- Profilo lipidico completo
- Creatina chinasi (CPK) se si iniziano statine
Durante la Titolazione degli Antipertensivi:
- Controllo della funzione renale ed elettroliti dopo 1-2 settimane dall'inizio o modifica della dose di ACE-inibitori 2
- Valutazione mensile fino al raggiungimento del controllo pressorio 2
Monitoraggio a Lungo Termine:
- Funzione renale ed elettroliti: almeno annualmente, più frequentemente (ogni 3-6 mesi) se presente insufficienza renale o in terapia con diuretici 2
- Transaminasi epatiche: controllo periodico, specialmente se in terapia con statine ad alto dosaggio 1
- CPK: se sintomi muscolari durante terapia con statine 1
Avvertenze Critiche
Non combinare ACE-inibitori con ARB o inibitori diretti della renina: Questo aumenta gli effetti avversi senza benefici aggiuntivi 2.
Cautela con la combinazione aspirina-statine negli anziani con funzione renale ridotta: La funzione renale diminuita è un fattore di rischio indipendente per scarsa risposta all'aspirina 4 e aumenta il rischio di eventi avversi da statine 1.
L'epistassi come segnale di allerta: In presenza di sanguinamento attivo, rivalutare attentamente l'indicazione all'aspirina, considerando che l'aspirina aumenta il rischio relativo di sanguinamento gastrointestinale maggiore (rischio relativo 1.6) 6.
Ipertensione non controllata: L'aspirina è raccomandata per la prevenzione primaria solo nei pazienti ipertesi con controllo soddisfacente della pressione arteriosa (<150/90 mm Hg) 1, 6.