What tests and interventions are recommended for evaluating liver and kidney function in a patient, considering potential underlying chronic conditions such as diabetes or hypertension?

Valutazione della Funzione Epatica e Renale

Esami di Laboratorio Iniziali per la Funzione Epatica

La valutazione iniziale della funzione epatica deve includere un pannello completo: bilirubina sierica, aspartato aminotransferasi (AST), alanina aminotransferasi (ALT), fosfatasi alcalina (ALP), tempo di protrombina espresso come INR, albumina e conta piastrinica. 1, 2

Test Epatici Specifici e Loro Interpretazione

• Le aminotransferasi elevate (AST e ALT) indicano danno epatocellulare, con l'ALT più specifica per il danno epatico grazie alle basse concentrazioni in altri tessuti 2
• Il rapporto AST/ALT >2 suggerisce epatopatia alcolica, mentre un rapporto <1 è più tipico della steatosi epatica non alcolica 2
• L'elevazione della fosfatasi alcalina (ALP) >3-5 volte il limite superiore con modesto aumento delle transaminasi caratterizza la malattia colestatica 2, 3
• L'albumina ridotta riflette la capacità sintetica epatica compromessa e suggerisce epatopatia cronica 1, 2
• L'INR prolungato misura i fattori della coagulazione sintetizzati dal fegato e indica funzione sintetica compromessa 1, 2
• La trombocitopenia può indicare epatopatia avanzata con ipertensione portale 1, 2

Screening Eziologico per Epatopatia

• Il pannello eziologico iniziale deve includere: HBsAg, anticorpi anti-HBs, anticorpi anti-HBc, anticorpi anti-HCV per escludere epatite virale 1, 2
• Per elevazioni persistenti o significative, aggiungere: marcatori autoimmuni, studio del ferro (ferritina, saturazione transferrina), alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina 1, 2
• Nei pazienti con fattori di rischio metabolici (diabete, obesità, dislipidemia, ipertensione), utilizzare il FIB-4 come primo strumento diagnostico: un valore ≥1,30 identifica pazienti che necessitano di elastografia epatica 1

Valutazione della Fibrosi Epatica

• Il FibroScan con valori ≥15 kPa è altamente suggestivo di cirrosi compensata avanzata, mentre valori tra 10-15 kPa rappresentano una zona grigia dove la conta piastrinica può aiutare 1
• Un FibroScan <15 kPa insieme a piastrine >150.000/μL può escludere cirrosi compensata avanzata 1
• Per pazienti con diabete tipo 2 o ≥2 fattori di rischio metabolici e FIB-4 ≥1,30, procedere con elastografia (VCTE o MRE): valori VCTE >12 kPa o MRE >3,6 kPa indicano rischio elevato e richiedono riferimento all'epatologo 1

Classificazioni della Funzione Epatica

• Il punteggio Child-Pugh incorpora albumina, bilirubina, INR, encefalopatia e ascite per classificare i pazienti come classe A (compensata) o classi B-C (scompensata) 1, 2
• Il punteggio MELD utilizza bilirubina, creatinina e INR ed è utilizzato per l'allocazione al trapianto epatico 1, 2
• Il grado ALBI (albumina-bilirubina) è particolarmente utile per predire la sopravvivenza nei pazienti con cirrosi scompensata stabile 1, 2

Insidie Comuni nella Valutazione Epatica

• I test epatici normali NON escludono epatopatia avanzata: i pazienti possono progredire attraverso fibrosi significativa fino alla cirrosi con test di funzionalità epatica persistentemente normali 2
• La sensibilità dei test epatici standard per rilevare la fibrosi epatica è solo del 38%, rendendoli inadeguati come strumenti di screening se utilizzati isolatamente 2
• Nei pazienti con fattori di rischio (uso cronico di alcol, epatite virale) ma test epatici normali, eseguire comunque la valutazione della fibrosi con punteggi non invasivi ed elastografia 2
• Il grado di elevazione delle transaminasi non correla con lo stadio di fibrosi 2

Esami di Laboratorio Iniziali per la Funzione Renale

Tutti i pazienti con diabete devono essere valutati per la malattia renale cronica con stima della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) e rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR) almeno annualmente. 1

Test Renali Specifici

• La creatinina sierica deve essere utilizzata per calcolare l'eGFR utilizzando formule appropriate (CKD-EPI è preferita) 1
• Il rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR) su campione spot è il test preferito per la proteinuria: valori <30 mg/g sono normali, 30-299 mg/g indicano albuminuria moderatamente elevata, ≥300 mg/g indicano albuminuria gravemente elevata 1
• Due su tre campioni di UACR raccolti in un periodo di 3-6 mesi devono essere anormali prima di considerare un paziente con albuminuria elevata, a causa dell'elevata variabilità biologica >20% 1

Screening per Malattia Renale Cronica

• Pazienti ad alto rischio (afroamericani, CD4+ <200/mL, HIV RNA >14.000 copie/mL, diabete, ipertensione, coinfezione da epatite C) richiedono screening annuale con analisi delle urine per proteinuria e stima della funzione renale 1
• Se la proteinuria di grado ≥1+ è presente allo screening, quantificare l'escrezione proteica urinaria utilizzando rapporti albumina/creatinina o proteine/creatinina spot 1

Gestione Basata sui Risultati

• Per pazienti con diabete e UACR 30-299 mg/g, raccomandare ACE-inibitore o ARB 1
• Per pazienti con diabete e UACR ≥300 mg/g e/o eGFR <60 mL/min/1,73 m², fortemente raccomandare ACE-inibitore o ARB 1
• Nei pazienti con malattia renale cronica e diabete tipo 2, utilizzare SGLT2-inibitori come terapia di prima linea per ridurre la progressione della malattia renale cronica e gli eventi cardiovascolari 1
• Per pazienti con malattia renale cronica ad aumentato rischio cardiovascolare o incapaci di utilizzare SGLT2-inibitori, raccomandare finerenone (antagonista non steroideo del recettore mineralcorticoide) 1

Riferimento al Nefrologo

• Riferire al nefrologo se eGFR <30 mL/min/1,73 m² 1
• Riferire prontamente per incertezza sull'eziologia della malattia renale, problemi di gestione difficili o malattia renale rapidamente progressiva 1
• Indicazioni aggiuntive per il riferimento includono: funzione renale anormale, funzione renale in declino, proteinuria significativa, o proteinuria con eGFR ridotto 1

Valutazione Aggiuntiva nei Pazienti con Epatopatia

• Nei pazienti con epatopatia, includere azotemia (BUN) e creatinina per valutare la funzione renale: la creatinina è anche un marcatore prognostico stabilito nell'epatopatia 1
• Nei pazienti con cirrosi, la creatinina sierica tende a sovrastimare la funzione renale a causa della ridotta massa muscolare e della produzione di creatinina 4, 5
• Considerare metodi alternativi di valutazione della funzione renale nei pazienti con cirrosi avanzata, poiché la creatinina standard può essere inaccurata, specialmente con iperbilirubinemia elevata 5

Monitoraggio nei Pazienti in Terapia

• Monitorare periodicamente creatinina sierica e potassio quando si utilizzano ACE-inibitori, ARB o diuretici 1
• Non interrompere il blocco del sistema renina-angiotensina per aumenti minori della creatinina sierica (≤30%) in assenza di deplezione di volume 1

Considerazioni Dietetiche

• Per pazienti con malattia renale cronica stadio 3 o superiore non in dialisi, limitare l'apporto proteico dietetico a massimo 0,8 g/kg di peso corporeo al giorno 1
• Per pazienti in dialisi, considerare livelli più elevati di apporto proteico dietetico poiché la malnutrizione è un problema importante 1

Insidie Comuni nella Valutazione Renale

• La variazione interlaboratorio negli esami della creatinina può portare a differenze nelle opzioni di trattamento e nella priorità per il trapianto epatico 5
• L'interferenza dell'esame dovuta a cromogeni, inclusa la bilirubina, può alterare le determinazioni della creatinina nei pazienti con epatopatia 5
• Esercizio fisico nelle 24 ore precedenti, infezione, febbre, scompenso cardiaco congestizio o iperglicemia marcata possono influenzare temporaneamente l'UACR 1