Alprostadil em Oclusão Arterial Crônica de Membro Superior Após Falha de Revascularização
O alprostadil não deve ser utilizado neste cenário clínico, pois não há evidência de eficácia para doença arterial de membros superiores, e mesmo em isquemia crítica de membros inferiores (onde foi mais estudado), demonstrou benefício marginal limitado a uma pequena porcentagem de pacientes.
Contexto das Diretrizes para Prostaglandinas
As diretrizes ACC/AHA e ESC são consistentes em suas recomendações limitadas sobre prostaglandinas vasodilatadoras:
Recomendação Classe IIb (ACC/AHA): A administração parenteral de PGE-1 (alprostadil) ou iloprost por 7 a 28 dias pode ser considerada para reduzir dor isquêmica e facilitar cicatrização de úlceras em pacientes com isquemia crítica de membros inferiores, mas sua eficácia é limitada a uma pequena porcentagem de pacientes 1
Nível de Evidência A para esta recomendação limitada, baseado em múltiplos estudos controlados 1
Por Que Alprostadil Não É Apropriado Neste Caso
1. Ausência de Evidência para Membros Superiores
Todas as diretrizes e estudos sobre prostaglandinas focam exclusivamente em doença arterial de membros inferiores 1
As diretrizes ESC 2017 recomendam revascularização como tratamento indicado para pacientes sintomáticos com doença arterial de membros superiores, sem mencionar terapia farmacológica com prostaglandinas 1
Quando a revascularização endovascular falha em membros superiores, a cirurgia deve ser considerada em pacientes de baixo risco cirúrgico 1
2. Eficácia Marginal Mesmo em Membros Inferiores
O maior estudo disponível (ESPECIAL trial, 2017) com 840 pacientes demonstrou:
- Taxa de cicatrização completa: 18,4% com alprostadil vs 17,2% com placebo (diferença não significativa) 2
- Taxa de amputações maiores: 12,6% com alprostadil vs 14,6% com placebo (diferença não significativa) 2
- Conclusão: Superioridade do alprostadil sobre placebo não pôde ser demonstrada 2
3. Evidência Inconsistente e de Baixa Qualidade
Dos 8 estudos de curto prazo com PGE-1 ou prostaciclina, a maioria não demonstrou eficácia em termos de melhora da dor ou cicatrização de úlceras 1
Dos 11 estudos randomizados de longo prazo (7-28 dias), embora a maioria tenha encontrado redução de dor, o maior estudo (1560 pacientes) mostrou apenas melhora estatisticamente significativa mas marginalmente clínica 1
Não houve redução significativa no risco de amputação ou mortalidade mesmo nos estudos positivos 1
Abordagem Recomendada Após Falha de Revascularização
Primeira Linha: Reavaliação Cirúrgica
Cirurgia deve ser considerada após falha do tratamento endovascular em pacientes de baixo risco cirúrgico (Classe IIa, Nível C) 1
A avaliação deve ser realizada por equipe interdisciplinar antes de considerar amputação 1
Controle de Fatores de Risco
Controle rigoroso de fatores de risco ateroscleróticos deve ser oferecido a todos os pacientes com doença arterial de membros superiores, incluindo assintomáticos, pois apresentam risco aumentado de morte 1
Isto inclui: cessação de tabagismo, controle de dislipidemia, diabetes e hipertensão 1
Terapia Antiagregante
- Terapia antiplaquetária apropriada deve ser mantida 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não utilizar alprostadil baseando-se em extrapolação de dados de membros inferiores: A anatomia vascular, padrões de doença e resultados clínicos diferem significativamente entre membros superiores e inferiores 1
Não considerar alprostadil como alternativa à reavaliação cirúrgica: Mesmo em membros inferiores onde foi estudado, o alprostadil não substitui revascularização quando esta é possível 1
Não atrasar avaliação por equipe vascular especializada: A janela terapêutica para salvamento de membro pode ser limitada 1
Considerações Especiais para Pacientes em Hemodiálise
Se o paciente estiver em hemodiálise, a evidência é ainda mais desanimadora:
Estudo retrospectivo de 86 pacientes em hemodiálise com isquemia crítica tratados com alprostadil mostrou sobrevida livre de amputação de apenas 41% em 1 ano 3
Taxa de amputação de 36% e mortalidade de 35% apesar do tratamento com alprostadil 3
36% dos pacientes ainda necessitaram procedimento endovascular adicional e 16% cirurgia de bypass 3
Conclusão Prática
Para oclusão arterial crônica de membro superior após falha de revascularização endovascular, a prioridade é reavaliação por equipe vascular para considerar revascularização cirúrgica, não terapia com alprostadil. O alprostadil não tem papel estabelecido neste cenário clínico e não deve ser utilizado como substituto para reavaliação cirúrgica adequada 1.