Prise en charge d'une fracture du spondyle (pars interarticularis) en L3
Pour une fracture de la pars interarticularis en L3, le traitement conservateur est la prise en charge de première ligne pendant 3 mois minimum, avec possibilité de fusion osseuse complète chez les patients jeunes, particulièrement si la fracture est aiguë. 1
Évaluation initiale obligatoire
Imagerie diagnostique
- IRM de la colonne lombaire sans contraste est l'examen de choix pour évaluer les caractéristiques de la fracture et exclure une cause pathologique 2
- TDM avec reconstructions multiplanaires est essentiel pour confirmer la fracture de la pars et planifier le traitement 1
- Les radiographies simples ont une sensibilité insuffisante et doivent être complétées par imagerie en coupes 3
Recherche de drapeaux rouges
- Déficits neurologiques nécessitant une référence chirurgicale immédiate 2
- Instabilité spinale visible à l'imagerie 2
- Fracture pathologique suspectée (nécessite IRM avec et sans contraste, possiblement biopsie) 2
Traitement conservateur (première ligne)
Durée et modalités
- Minimum 3 mois de traitement médical conservateur avant d'envisager une intervention 3, 2
- Chez les adolescents et jeunes adultes avec fractures aiguës, le traitement conservateur peut aboutir à une fusion osseuse complète en 1 an 1
- L'IRM et le TDM sont très utiles pour le suivi et l'évaluation de la consolidation 1
Gestion de la douleur
- Calcitonine pendant les 4 premières semaines pour réduction cliniquement significative de la douleur dans les fractures aiguës 2
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens selon tolérance
- Bloc nerveux de la racine L2 peut être envisagé pour la douleur référée 4
Réévaluation
- Contrôle à 4-6 semaines pour évaluer la réponse au traitement initial 2
- Suivi radiologique pour documenter la consolidation osseuse 1
Critères de référence chirurgicale
Référence immédiate (ne pas retarder)
- Déficits neurologiques présents → référence urgente en chirurgie orthopédique ou neurochirurgie 2
- Instabilité spinale documentée à l'imagerie 2
- Fracture pathologique suspectée ou confirmée → prise en charge multidisciplinaire (radiologie interventionnelle, chirurgie, oncologie radiothérapie) 2
Référence différée (après traitement conservateur)
- Douleur sévère et progressive malgré 3 mois de traitement conservateur 2
- Déformation spinale significative ou cyphose progressive 2
- Dysfonction pulmonaire secondaire à la fracture 2
Options chirurgicales
Techniques de réparation directe de la pars
- Greffe osseuse iliaque avec cerclage des processus transverses et épineux peut restaurer la stabilité et réparer les défects de la pars 5
- Cette technique est particulièrement indiquée chez les patients jeunes avec fractures symptomatiques ayant échoué au traitement conservateur 5
- La fusion complète de la pars peut être obtenue avec cette approche 5
Fusion postérieure
- Pour les cas d'instabilité sévère ou fractures multiples, une décompression postérieure et fusion in situ peut être nécessaire 6
- L'utilisation de greffe osseuse autologue est recommandée pour optimiser les taux de fusion, particulièrement chez les patients avec qualité osseuse compromise 7
Considérations spéciales
Fractures multiples non consécutives
- Les fractures bilatérales de la pars impliquant des segments non consécutifs (par exemple L3 et L5) sont rares mais peuvent répondre au traitement conservateur 1
- Les fractures plus aiguës montrent généralement une meilleure capacité de consolidation 1
Prévention de l'instabilité secondaire
- Préserver la pars interarticularis lors de toute chirurgie lombaire haute pour éviter les fractures de stress postopératoires 8
- L'instabilité segmentaire secondaire est une cause importante du syndrome d'échec de la chirurgie du dos 8
Pièges à éviter
- Ne pas manquer une fracture pathologique : toujours obtenir une IRM complète de la colonne pour exclure une malignité 2
- Ne pas retarder la référence chirurgicale en présence de déficits neurologiques, car cela peut entraîner des dommages neurologiques permanents 2
- Ne pas sous-estimer le potentiel de consolidation chez les patients jeunes avec fractures aiguës : le traitement conservateur peut aboutir à une guérison complète 1
- Éviter la vertébroplastie : l'American Academy of Orthopaedic Surgeons recommande fortement de ne pas utiliser cette technique pour les fractures ostéoporotiques 2