Tratamiento Inicial del Tromboembolismo Pulmonar Sospechado
Recomendación Principal
Inicie anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa inmediatamente al sospechar tromboembolismo pulmonar, sin esperar confirmación diagnóstica completa. 1, 2
Protocolo de Anticoagulación Inmediata
Dosificación de Heparina No Fraccionada
Esquema ajustado por peso (preferido):
- Bolo inicial: 80 UI/kg IV 1, 3
- Infusión de mantenimiento: 18 UI/kg/hora 1, 3
- Meta de aPTT: 1.5-2.5 veces el control (45-75 segundos) 3
Esquema estándar (alternativo):
Monitoreo del aPTT
- Primera medición: 4-6 horas después del bolo inicial 3
- Después de ajustes de dosis: 6-10 horas más tarde 3
- Una vez terapéutico: monitoreo diario 3
Evaluación de Inestabilidad Hemodinámica
Realice ecocardiograma transtorácico inmediato al lado de la cama si el paciente presenta: 1, 2
- Colapso súbito
- Hipotensión
- Presión venosa yugular elevada
Trombolisis para Pacientes Inestables
Si hay inestabilidad hemodinámica, considere trombolisis inmediata con: 1, 4
- rtPA 100 mg durante 2 horas, O
- Estreptoquinasa 250,000 unidades durante 20 minutos seguido de 100,000 unidades/hora por 24 horas, O
- Uroquinasa 4,400 UI/kg durante 10 minutos seguido de 4,400 UI/kg/hora por 12 horas 1
Nota crítica: Detenga la heparina antes de la trombolisis y reinicie a dosis de mantenimiento después de completarla 2
Transición a Warfarina
Inicie warfarina simultáneamente con heparina, sin esperar: 1, 2, 3
Dosificación de Warfarina
Criterios para Suspender Heparina
Continue heparina por mínimo 5 días Y hasta que: 1, 2, 3
Duración del Tratamiento Anticoagulante
- Primer episodio con factores de riesgo temporales: 3-6 meses 1
- TEP idiopático o recurrente: considere anticoagulación a largo plazo 1
Consideraciones Especiales
Pacientes Ancianos
- La edad avanzada sola NO es contraindicación para anticoagulación 1
- El beneficio de la anticoagulación generalmente supera los riesgos de sangrado en esta población 1
- Trampa común: El TEP se diagnostica erróneamente fácilmente en ancianos, especialmente cuando el único síntoma es disnea aislada sin tos, expectoración o dolor torácico 1
Contraindicaciones para Anticoagulación
- Considere colocación de filtro de vena cava inferior solo si la anticoagulación está contraindicada 1, 2
Pacientes Hemodinámicamente Inestables o que Requieren Trombolisis
No inicie apixaban u otros anticoagulantes orales directos como alternativa a la heparina no fraccionada en pacientes con TEP que presentan inestabilidad hemodinámica o pueden recibir trombolisis o embolectomía pulmonar. 5
Medidas de Soporte Adicionales
- Administre oxígeno para mantener saturación adecuada 1, 2
- Considere diuréticos para pacientes con congestión pulmonar y sobrecarga de volumen 1, 2
- Evite betabloqueadores o antagonistas de calcio en pacientes con insuficiencia cardíaca franca 1, 2
Errores Comunes a Evitar
No retrase la anticoagulación esperando confirmación diagnóstica: 1, 2
- Inicie tratamiento tan pronto como se sospeche TEP
- El TEP no tratado conlleva alta mortalidad 3
No suspenda heparina prematuramente: 1, 2
- Continúe por mínimo 5 días independientemente del INR 3
- Asegure INR ≥2.0 por al menos 24 horas antes de suspender 1, 2
No subestime síntomas en pacientes ancianos: 1
- La disnea aislada sin otros síntomas puede ser la única manifestación 1
La dosificación ajustada por peso (80 UI/kg bolo, 18 UI/kg/hora) logra anticoagulación terapéutica más rápida y confiable que la dosificación fija. 3