What is the protocol for active surveillance in prostate cancer, including inclusion and exclusion criteria, staging, and comparison of European and German guidelines, for a patient with low-risk disease?

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Aktive Überwachung beim Prostatakarzinom: Protokoll und Leitlinienvergleich

Einschlusskriterien für die aktive Überwachung

Für Patienten mit sehr niedrigem Risiko ist die aktive Überwachung die bevorzugte Behandlungsoption und sollte als Standardversorgung empfohlen werden. 1

Sehr niedriges Risiko (Very Low Risk)

  • Klinisches Stadium T1c 1
  • Gleason-Score ≤6 (ISUP Grad 1) 2
  • PSA <10 ng/mL 2
  • <3 positive Biopsiestanzen 1, 2
  • ≤50% Tumorbefall pro Stanze 1, 2
  • PSA-Dichte <0,15 ng/mL/g 1, 2

Niedriges Risiko (Low Risk)

  • Klinisches Stadium T1-T2a 1, 2
  • Gleason-Score ≤6 1, 2
  • PSA <10 ng/mL 1, 2

Ausgewählte Patienten mit intermediärem Risiko

Die aktive Überwachung kann bei ausgewählten Patienten mit niedrigvolumigem ISUP Grad 2 (Gleason 3+4=7) in Betracht gezogen werden, wenn maximal 3 positive Stanzen vorliegen und der Tumorbefall ≤50% pro Stanze beträgt. 1

Ausschlusskriterien für die aktive Überwachung

Absolute Ausschlusskriterien

  • ISUP Grad 3 oder höher (Gleason ≥4+3=7) 1
  • Klinisches Stadium ≥T2b 1
  • PSA ≥20 ng/mL 1
  • Familienanamnese mit aggressivem Prostatakarzinom und früher Metastasierung 1

Relative Ausschlusskriterien (erhöhtes Progressionsrisiko)

  • Body-Mass-Index >35 kg/m² (dreifach erhöhtes Risiko für Reklassifikation) 1
  • PSA-Dichte >0,15 ng/mL/g 1
  • Afroamerikanische Abstammung (zweifach erhöhtes Risiko für Reklassifikation) 1

  • 3 positive Biopsiestanzen bei niedrigem Risiko 1

  • 50% Tumorbefall pro Stanze 1

Überwachungsprotokoll der aktiven Überwachung

Bestätigungsbiopsie

Eine Bestätigungsbiopsie sollte innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung durchgeführt werden, um eine Unterschätzung des Tumorgrads auszuschließen. 1

  • Kombination aus systematischer Biopsie und MRT-gezielter Biopsie empfohlen 2
  • 80% der Protokolle fordern eine transrektale Ultraschall-Bestätigungsbiopsie 1

PSA-Kontrollen

  • Alle 3-6 Monate 2
  • PSA-Verdopplungszeit <3 Jahre gilt als Interventionsindikation 2

Digitale rektale Untersuchung (DRE)

  • Alle 6-12 Monate 2
  • Veränderungen im DRE sind Interventionsindikation 1

Wiederholungsbiopsien (Surveillance-Biopsien)

Protokollgemäße Wiederholungsbiopsien sollten mindestens alle 3 Jahre für die ersten 10 Jahre durchgeführt werden. 1

  • 72% der Protokolle fordern protokollgemäße Wiederholungsbiopsien 1
  • 20% führen diese jährlich durch, 25% alle 2 Jahre 1
  • Nur 10,3% der Protokolle fordern getriggerte Biopsien 1

MRT-Überwachung

  • MRT vor Bestätigungsbiopsie, falls nicht vor initialer Biopsie durchgeführt 2
  • 74% der Protokolle definieren MRT-Progression als Trigger für Wiederholungsbiopsie 1
  • Upgrade im PI-RADS-Grad, neue Läsionen oder Größenzunahme der Indexläsion sind Interventionskriterien 1

Interventionskriterien (Wechsel zur definitiven Therapie)

Biopsie-basierte Kriterien

  • Nachweis von primärem Gleason-Grad 4 oder 5 2
  • Bei initial niedrigem Risiko: >3 positive Stanzen oder >50% Tumorbefall pro Stanze (engmaschige Überwachung erforderlich) 1
  • Bei ISUP Grad 2: Zunahme der Stanzenpositivität oder des Tumorbefalls auf ähnliche Schwellenwerte 1

Klinische Kriterien

  • PSA-Verdopplungszeit <3 Jahre 2
  • Veränderungen im DRE 1
  • MRT-Progression 1

Onkologische Ergebnisse der aktiven Überwachung

Die prostatakarzinomspezifische Mortalität beträgt bei Patienten mit sehr niedrigem Risiko unter aktiver Überwachung <1% nach 15 Jahren und nur 2,4% nach 10 Jahren bei niedrigem Risiko. 1, 2

  • Metastasierungsrate <1% nach 15 Jahren bei sehr niedrigem Risiko 1
  • 20-50% der Patienten erhalten innerhalb von 10 Jahren eine definitive Behandlung 1
  • 5-Jahres-biochemisch rezidivfreie Rate von 96% nach radikaler Prostatektomie bei echtem Gleason 6 2

Risikostratifizierung: Übersicht der Karzinomstadien

Sehr niedriges Risiko

  • Stadium: T1c
  • Gleason: ≤6
  • PSA: <10 ng/mL
  • Biopsie: <3 positive Stanzen, ≤50% Befall/Stanze
  • PSA-Dichte: <0,15 ng/mL/g

Niedriges Risiko

  • Stadium: T1-T2a
  • Gleason: ≤6
  • PSA: <10 ng/mL

Intermediäres Risiko

  • Stadium: T2b-T2c ODER
  • Gleason: 7 ODER
  • PSA: 10-20 ng/mL

Hohes Risiko

  • Stadium: ≥T3 ODER
  • Gleason: ≥8 ODER
  • PSA: >20 ng/mL

Vergleich: Europäische vs. Deutsche Leitlinien

Hinweis: Die bereitgestellten Evidenzen enthalten keine spezifischen deutschen Leitlinien. Der folgende Vergleich basiert auf den verfügbaren amerikanischen (AUA/ASTRO) und europäischen (EAU) Leitlinien:

Kriterium Europäische Leitlinie (EAU 2022) Amerikanische Leitlinie (AUA/ASTRO 2022)
Einschluss sehr niedriges Risiko Primäre Empfehlung für AS [1] Starke Empfehlung für AS (Grade A) [1]
Einschluss niedriges Risiko Primäre Empfehlung für AS [2] Bevorzugte Option für AS (Grade B) [1]
Intermediäres Risiko (ISUP 2) AS möglich bei ≤3 positiven Stanzen und ≤50% Befall/Stanze [1] Nicht routinemäßig empfohlen; nur ausgewählte Patienten [1]
ISUP Grad 3 Ausschluss Expliziter Ausschluss [1] Nicht spezifisch adressiert in vorliegenden Auszügen
Bestätigungsbiopsie Innerhalb von 2 Jahren [1] Innerhalb von 6-12 Monaten [2]
Wiederholungsbiopsien Mindestens alle 3 Jahre für 10 Jahre [1] Mindestens alle 3 Jahre für 10 Jahre [2]
MRT-Integration Nicht obligatorisch, aber zunehmend empfohlen [1] Vor Bestätigungsbiopsie empfohlen [2]
Getriggerte Biopsien 74% definieren MRT-Progression als Trigger [1] Nicht spezifisch standardisiert
PSA-Kontrollen Nicht spezifisch in vorliegenden Auszügen Alle 3-6 Monate [2]
Staging-Bildgebung Nicht bei asymptomatischem niedrigem Risiko [1] Kein CT/Knochenszintigraphie bei niedrigem Risiko (Grade C) [1]

Wichtige Unterschiede

Die europäischen Leitlinien sind liberaler bei der Einbeziehung von niedrigvolumigem ISUP Grad 2 (Gleason 3+4=7) in die aktive Überwachung, während amerikanische Leitlinien dies nur für hochselektierte Patienten empfehlen. 1

Die amerikanischen Leitlinien fordern eine frühere Bestätigungsbiopsie (6-12 Monate) im Vergleich zu den europäischen Empfehlungen (innerhalb von 2 Jahren). 1, 2

Häufige Fallstricke

  • Überbehandlung: Etwa 55% der Patienten mit niedrigem Risiko erhalten unnötige Behandlungen, die nur 1,2 Monate qualitätsadjustiertes Überleben bieten, aber erhebliche urogenitale und sexuelle Dysfunktion verursachen 3
  • Unzureichende Patientenauswahl: 30% der Patienten mit initial niedrigem Risiko haben bei systematischer Biopsie höhergradige Erkrankungen 4, 5
  • Fehlende Bestätigungsbiopsie: Führt zu diagnostischer Unsicherheit und potentieller Unterschätzung des Tumorgrads 1
  • Inadäquate Überwachung: Kann zu verpasster Progression oder unnötigen Biopsien führen 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Low-Risk Prostate Cancer

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Prostate Cancer Management Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Research

Active Surveillance for Prostate Cancer: How to Do It Right.

Oncology (Williston Park, N.Y.), 2017

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