Diagnósticos Diferenciales del Dolor Oligoarticular
El dolor oligoarticular (afectación de 2-4 articulaciones) requiere considerar causas inflamatorias autoinmunes, infecciosas, por cristales, degenerativas y metabólicas, siendo las artritis inflamatorias seronegativas y la artritis reumatoide las más frecuentes en presentación oligoarticular. 1
Categorías Principales de Diagnóstico Diferencial
Artropatías Inflamatorias Autoinmunes
Espondiloartropatías Seronegativas:
- Artritis reactiva presenta oligoartritis de grandes articulaciones (rodillas, tobillos, muñecas) con características adicionales como conjuntivitis, uretritis, y ocasionalmente dolor lumbar o cervical sugestivo de sacroileítis 1
- Artritis psoriásica se manifiesta con patrón oligoarticular en 47% de pacientes, afectando predominantemente pequeñas articulaciones de manos y pies, frecuentemente asociada con dactilitis y entesitis 2
- Espondilitis anquilosante puede presentar oligoartritis periférica además de afectación axial, con fuerte asociación a HLA-B27 3, 4
- Artritis enteropática relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal 4
Artritis Reumatoide:
- Aunque típicamente poliarticular y simétrica, puede presentarse con patrón oligoarticular en 25% de casos con inicio agudo o subacute 5
- Afecta característicamente articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y muñecas con rigidez matutina >1 hora 5
Lupus Eritematoso Sistémico:
- Dolor articular asociado con rigidez matutina y síntomas inflamatorios, frecuentemente con manifestaciones sistémicas 6, 7
Artritis Inducida por Inhibidores de Checkpoint Inmunológico:
- Puede presentarse como oligoartritis de grandes articulaciones (rodillas, tobillos, muñecas) con tiempo medio de aparición de 38 semanas (rango 1-127 semanas) después de iniciar terapia 1
- Los síntomas mejoran con AINEs o corticosteroides pero no con opioides, lo cual es sugestivo de inflamación verdadera 1
Artropatías por Cristales
- Gota y pseudogota (CPPD) deben considerarse con alta prioridad, especialmente en presentaciones monoarticulares u oligoarticulares agudas 7
- El análisis del líquido sinovial es esencial para descartar cristales 1
Causas Infecciosas
Artritis Séptica:
- Aunque típicamente monoarticular, la afectación poliarticular/oligoarticular ocurre en pacientes inmunocomprometidos y usuarios de drogas intravenosas 6
- Se caracteriza por inicio agudo, dolor severo, inflamación marcada, eritema e hinchazón articular 6
- Requiere tratamiento de emergencia con antibióticos y frecuentemente drenaje quirúrgico 6
Otras infecciones:
- Infección gonocócica diseminada presenta fiebre, artritis migratoria poliarticular (rodillas, muñecas, tobillos) y exantema maculopapular que progresa a lesiones pustulares 8
- Artritis viral debe considerarse en el diagnóstico diferencial 7
Condiciones Degenerativas
- Osteoartritis puede afectar múltiples articulaciones, aunque los marcadores inflamatorios suelen ser normales o levemente elevados 7
- Diferenciación clave: ausencia de rigidez matutina prolongada y mejora con el reposo 5
Síndromes de Tejidos Blandos
- Tendinitis del manguito rotador y otras patologías periarticulares pueden simular dolor articular 7
- La bursitis y tenosinovitis son frecuentes y clínicamente dominantes en enfermedad temprana de artritis reumatoide 5
Causas Metabólicas y Endocrinas
- Hemocromatosis puede causar artropatía oligoarticular 7
- Deficiencia de ácido ascórbico (escorbuto) en casos raros 7
Síndromes Similares a Polimialgia
- Síndrome similar a polimialgia reumática inducido por inhibidores de checkpoint presenta dolor y rigidez en extremidades proximales superiores e inferiores 1, 7
- Polimialgia reumática verdadera, especialmente en pacientes ancianos 5
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
Historia Clínica Dirigida
Elementos críticos a investigar:
- Edad y género (artritis reumatoide más común en mujeres; espondiloartropatías en hombres jóvenes) 1
- Área geográfica (exposición a enfermedades endémicas) 1
- Duración de síntomas y rigidez matutina (>1 hora sugiere inflamación) 1, 5
- Número y patrón de articulaciones afectadas (simétrico vs asimétrico) 1
- Afectación axial/enteseal (sugiere espondiloartropatía) 1
- Manifestaciones extra-articulares/sistémicas (fiebre, exantema, síntomas oculares, gastrointestinales) 1
- Estado funcional (limitación de actividades de la vida diaria) 1
- Exposición a medicamentos (inhibidores de checkpoint inmunológico, estatinas, infliximab) 7
- Historia de exposición a garrapatas (para rickettsiosis) 8
Examen Físico Específico
- Evaluación de articulaciones con dolor/inflamación a la palpación, distinguiendo entre dolor y rigidez 5
- Búsqueda de dactilitis (dedos en salchicha, más común en artritis psoriásica) 2
- Evaluación de entesis (inserciones tendinosas) 1
- Examen de piel para psoriasis, exantemas, nódulos reumatoides 1
- Evaluación ocular para conjuntivitis, uveítis 3
Estudios de Laboratorio Iniciales
Pruebas obligatorias:
- Reactantes de fase aguda (VSG y PCR) para diagnóstico y pronóstico, repetir cuando sea clínicamente relevante 1
- Los marcadores inflamatorios muy elevados sugieren artritis inducida por inhibidores de checkpoint 1
Autoanticuerpos:
- Factor reumatoide y/o anticuerpos anti-péptidos citrulinados (ACPA) son predictivos de diagnóstico y pronóstico de artritis reumatoide; pruebas negativas no excluyen progresión a AR 1
- Si se sospecha enfermedad del tejido conectivo/trastorno inflamatorio sistémico, considerar pruebas adicionales de autoanticuerpos (ANA, anti-SSA, anti-SSB, anti-dsDNA) 1
Análisis de líquido sinovial:
- Esencial en oligoartritis para descartar infección, osteoartritis o cristales 1
- Debe realizarse siempre que sea posible antes de iniciar tratamiento 1
Estudios de Imagen
Radiografías simples:
- Radiografías de articulaciones afectadas deben realizarse al inicio 1
- Radiografías de manos, muñecas y pies deben considerarse en evaluación de artritis periférica indiferenciada, ya que la presencia de erosiones predice desarrollo de AR y persistencia de enfermedad 1
- Repetir dentro de 1 año 1
Imágenes avanzadas:
- Resonancia magnética de manos y muñecas puede considerarse para diagnóstico cuando hay sospecha de AR 1
- No hay evidencia suficiente para recomendar uso rutinario de RM o ultrasonido para diagnóstico o pronóstico en artritis periférica indiferenciada 1
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Reconocimiento Temprano Crítico
- La artritis inducida por inhibidores de checkpoint requiere reconocimiento temprano para evitar daño articular erosivo 1
- La oligoartritis puede tratarse tempranamente con esteroides intra-articulares; considerar referencia temprana a reumatología 1
Diferenciación de Dolor Inflamatorio vs No Inflamatorio
- El dolor que mejora con AINEs o corticosteroides pero no con opioides sugiere proceso inflamatorio verdadero 1
- La correlación entre intensidad del dolor y medidas de inflamación periférica es imperfecta; la prevalencia de síndromes de dolor crónico no inflamatorio como fibromialgia es mayor en pacientes con artritis inflamatoria 9
Exclusiones de Emergencia
- Artritis séptica requiere tratamiento antibiótico urgente y frecuentemente drenaje quirúrgico 6
- Fiebre de las Montañas Rocosas (RMSF) requiere doxiciclina empírica inmediata sin esperar confirmación de laboratorio si existe fiebre + exantema + cualquier historia de exposición a garrapatas 8