Tratamiento de la Ciatalgia
Tratamiento de Primera Línea
Los pacientes con ciatalgia deben permanecer activos en lugar de guardar reposo en cama, ya que esto es más efectivo para el manejo del dolor radicular. 1, 2
Medidas No Farmacológicas Iniciales
- Mantenerse activo es fundamental - el reposo prolongado en cama debe evitarse ya que puede llevar a desacondicionamiento y empeorar los síntomas 1, 2
- La aplicación de calor superficial mediante almohadillas térmicas proporciona alivio a corto plazo del dolor agudo 1, 2
- Proporcionar materiales educativos basados en evidencia sobre autocuidado complementa la atención clínica 1, 2
- Si el reposo en cama es necesario por síntomas severos, debe ser breve y el paciente debe retornar a actividades normales lo antes posible 1
Opciones Farmacológicas de Primera Línea
- Los AINEs son el medicamento de primera línea preferido para el dolor ciático, ofreciendo mejor alivio que el acetaminofén, aunque conllevan riesgos gastrointestinales, renales y cardiovasculares 2
- El acetaminofén es una alternativa con perfil de seguridad más favorable y menor costo, particularmente para pacientes con contraindicaciones a AINEs 2
- Antes de prescribir AINEs, evalúe factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal, usando la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto 1
Advertencia importante: Los corticosteroides sistémicos NO están recomendados ya que no han demostrado ser más efectivos que placebo 1
Tratamiento de Segunda Línea para Síntomas Persistentes
Terapias No Farmacológicas
- La manipulación espinal por proveedores apropiadamente entrenados muestra beneficios pequeños a moderados a corto plazo para ciatalgia aguda (<4 semanas) 1, 2
- La terapia de ejercicio con individualización, supervisión, estiramiento y fortalecimiento es efectiva para ciatalgia crónica 1, 2
- La acupuntura debe usarse como adyuvante a la terapia convencional para ciatalgia crónica 1, 2
- La terapia de masaje proporciona efectividad moderada para ciatalgia crónica 1, 2
- La terapia cognitivo-conductual es útil para el manejo del dolor crónico 1, 2
- La rehabilitación interdisciplinaria intensiva que combina componentes físicos, vocacionales y conductuales es efectiva para ciatalgia crónica 1, 2
Medicamentos para Componente Neuropático
- Los antidepresivos tricíclicos están recomendados para alivio del dolor en pacientes con componentes de dolor neuropático de la ciatalgia sin contraindicaciones 1
- La gabapentina muestra beneficios pequeños a corto plazo en pacientes con radiculopatía 1
- Los relajantes musculares esqueléticos (ciclobenzaprina, tizanidina o metaxalone) proporcionan alivio a corto plazo cuando el espasmo muscular contribuye al dolor 1, 3
Consideración clave: La ciatalgia puede tener componentes de dolor mixto (nociceptivo y neuropático), por lo que la combinación de AINEs con medicamentos para dolor neuropático puede ser útil en pacientes que no responden solo a AINEs 4
Tratamiento de Tercera Línea para Síntomas Refractarios
Procedimientos Intervencionistas
- Las inyecciones epidurales de esteroides deben considerarse para pacientes con síntomas radiculares persistentes a pesar de terapia conservadora 1, 2
- Los bloqueos de rama medial se usan para dolor espinal mediado por facetas que contribuye a la ciatalgia 1, 2
- Las inyecciones de articulación sacroilíaca proporcionan alivio sintomático cuando la disfunción de esta articulación contribuye a los síntomas 1, 2
- La toxina botulínica se usa como adyuvante para síndrome piriforme cuando contribuye a los síntomas ciáticos 1, 2
- La estimulación de médula espinal se usa en tratamiento multimodal de dolor radicular persistente en pacientes que no han respondido a otras terapias 1, 2
- La ablación por radiofrecuencia se usa para tipos específicos de dolor espinal incluyendo dolor relacionado con facetas y dolor crónico de articulación sacroilíaca 1, 2
Consideración Quirúrgica
- La consulta quirúrgica está recomendada para pacientes con déficits neurológicos progresivos o síntomas que persisten más allá de 6-8 semanas con hernia discal confirmada 1, 2, 5
- La discectomía es efectiva a corto plazo, pero a largo plazo no es más efectiva que el cuidado conservador prolongado 6
- Intervención inmediata es necesaria para síndrome de cauda equina, que es una emergencia médica 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Evaluación Clínica
- La ciatalgia típica se presenta con dolor en espalda y pierna en distribución de raíz nerviosa lumbar, más del 90% de hernias discales sintomáticas ocurren en niveles L4/L5 y L5/S1 7
- La prueba de elevación de pierna recta tiene alta sensibilidad (91%) pero modesta especificidad (26%) para hernia discal 7, 2
- La prueba cruzada de elevación de pierna recta es más específica (88%) pero menos sensible (29%) 7, 2
- Evalúe fuerza de rodilla y reflejos (raíz L4), fuerza de dorsiflexión de dedo gordo y pie (raíz L5), fuerza de flexión plantar y reflejos de tobillo (raíz S1) 7
Banderas Rojas que Requieren Evaluación Inmediata
- Síndrome de cauda equina (retención urinaria tiene 90% de sensibilidad) 7, 1
- Déficits neurológicos progresivos 1
- Sospecha de infección (fiebre, uso de drogas intravenosas, infección reciente) 7
- Sospecha de malignidad (historia de cáncer, pérdida de peso inexplicada, edad >50 años, falta de mejoría después de 1 mes) 7, 1
- Fractura por compresión vertebral (edad avanzada, historia de osteoporosis, uso de esteroides) 7
Indicaciones para Imagen
- Evite imagen rutinaria para ciatalgia aguda sin banderas rojas, ya que no mejora resultados y puede llevar a intervenciones innecesarias 1
- La RMN es la modalidad de imagen preferida cuando está indicada, proporcionando contraste superior de tejidos blandos sin radiación ionizante 2, 5
- Considere RMN o TC solo para síntomas persistentes si el paciente es candidato potencial para cirugía o inyección epidural de esteroides 1
Trampas Comunes a Evitar
- No recomiende reposo prolongado en cama - es menos efectivo que permanecer activo 1, 2
- No confíe excesivamente en hallazgos de imagen sin correlación clínica - los discos abultados sin compromiso de raíz nerviosa son frecuentemente inespecíficos 1
- No descuide evaluar factores psicosociales, que son predictores más fuertes de resultados que hallazgos de examen físico o severidad del dolor 8
- Los cursos extendidos de medicamentos deben reservarse para pacientes que claramente muestran beneficios continuos sin eventos adversos mayores 1
- En pacientes que no responden a duloxetina 60 mg/día para dolor musculoesquelético crónico, la titulación a 120 mg no proporciona beneficio adicional 9
Algoritmo de Tratamiento Basado en Duración
Ciatalgia Aguda (<4 semanas)
- Permanecer activo, aplicar calor, usar AINEs o acetaminofén 1, 2
- Considerar manipulación espinal si los síntomas persisten 1, 2
- Agregar relajantes musculares si hay espasmo muscular significativo 1
Ciatalgia Subaguda/Crónica (>4 semanas)
- Continuar actividad, agregar terapia de ejercicio supervisada 1, 2
- Considerar antidepresivos tricíclicos o gabapentina para componente neuropático 1
- Agregar acupuntura, masaje o terapia cognitivo-conductual como adyuvantes 1, 2
- Considerar rehabilitación interdisciplinaria intensiva para síntomas crónicos 1, 2