Tratamiento para la Resistencia a Insulina
Recomendación Principal
La pérdida de peso modesta (5-7% del peso inicial) mediante cambios intensivos en el estilo de vida que incluyan reducción de calorías, actividad física regular y educación estructurada es el tratamiento de primera línea para la resistencia a insulina, con metformina como terapia farmacológica inicial cuando los cambios de estilo de vida no son suficientes. 1
Intervenciones de Estilo de Vida: Pilar Fundamental
Pérdida de Peso Estructurada
- Los programas estructurados que enfatizan cambios de estilo de vida pueden producir pérdida de peso del 5-7% del peso inicial a largo plazo, lo cual mejora significativamente la resistencia a insulina y la glicemia 1
- La pérdida de peso modesta ha demostrado reducir la resistencia a insulina en individuos con sobrepeso y obesidad 1
- Las dietas estándar de reducción de peso (500-1,000 calorías menos que el requerimiento de mantenimiento) cuando se usan solas tienen resultados pobres a largo plazo; se requieren programas intensivos estructurados 1
Actividad Física Específica
- Se recomienda al menos 150 minutos de actividad física aeróbica de intensidad moderada por semana 1
- El entrenamiento de resistencia debe realizarse al menos dos veces por semana 1
- La mejora en la capacidad aeróbica (fitness) parece ser la diferencia principal entre programas que mejoran significativamente la sensibilidad a insulina versus aquellos que no lo logran 2
- El ejercicio es más útil como complemento para el mantenimiento de la pérdida de peso 1
Modificaciones Dietéticas Específicas
Composición de Macronutrientes
- La grasa saturada debe limitarse a <7% de las calorías totales 1
- La ingesta de grasas trans debe minimizarse 1
- Se recomienda consumir 14 g de fibra por cada 1,000 kcal, con énfasis en alimentos integrales (al menos la mitad de la ingesta de granos) 1
- Las dietas bajas en carbohidratos o bajas en grasa con restricción calórica pueden ser efectivas para pérdida de peso a corto plazo (hasta 1 año) 1
Estrategias de Crononutrición
- Consumir la mayoría de calorías y carbohidratos en el almuerzo y temprano en la tarde, evitando cenas tardías, mejora la glicemia postprandial y la sensibilidad a insulina 3
- La secuencia de comidas importa: consumir primero vegetales/ensaladas, luego proteínas, y finalmente alimentos con almidón mejora las respuestas glicémicas e insulínicas 3
Alimentos y Componentes Específicos
- Reducir la ingesta de azúcares simples, especialmente de bebidas azucaradas, dulces y jugos de frutas en exceso 4
- Consumir carbohidratos complejos de bajo índice glicémico ricos en fibra dietética 4
- La dieta debe ser rica en granos enteros, grandes cantidades de vegetales no almidonados y frutas crudas 4
- El vinagre, yogurt, proteína de suero, cacahuates y nueces deben considerarse para mejorar la hiperglicemia postprandial 3
Patrones Dietéticos Validados
- Se ha confirmado el efecto beneficioso de la dieta DASH y la dieta mediterránea 4
- El monitoreo de la ingesta de carbohidratos (ya sea por conteo, intercambios o estimación basada en experiencia) sigue siendo una estrategia clave 1
Terapia Farmacológica
Metformina: Agente de Primera Línea
- La metformina es el agente farmacológico inicial preferido si no está contraindicada y es tolerada 1
- Debe iniciarse en el momento del diagnóstico o poco después si los esfuerzos de estilo de vida no son suficientes para mantener o alcanzar objetivos glicémicos 1
- Es económica, tiene una base de evidencia establecida para eficacia y seguridad, y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte 1
- Debe iniciarse a dosis bajas con titulación gradual debido a efectos secundarios gastrointestinales frecuentes 1
- Puede continuarse en pacientes con función renal en declive hasta una TFG de 30-45 mL/min, aunque la dosis debe reducirse 1
Tiazolidinedionas (Pioglitazona)
- La pioglitazona actúa principalmente disminuyendo la resistencia a insulina, mejorando la sensibilidad a insulina en músculo y tejido adiposo e inhibiendo la gluconeogénesis hepática 5
- Para monoterapia, iniciar con 15-30 mg una vez al día; para pacientes que no responden adecuadamente, la dosis puede aumentarse hasta 45 mg una vez al día 5
- En terapia combinada con sulfonilureas, metformina o insulina, iniciar con 15-30 mg una vez al día 5
- La pioglitazona mejora el control glicémico mientras reduce los niveles circulantes de insulina 5
- Monitorear cuidadosamente a los pacientes para eventos adversos relacionados con retención de líquidos después del inicio o aumento de dosis 5
Terapia de Combinación
- Cuando la monoterapia con un agente no insulínico a la dosis máxima tolerada no logra o mantiene el objetivo de HbA1c durante 3 meses, debe agregarse un segundo agente 1
- Las opciones incluyen combinación de metformina con sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores de DPP-4, agonistas del receptor de GLP-1 o insulina basal 1
Consideraciones Especiales para Pacientes Críticos
Manejo de Glucosa en Enfermedad Aguda
- En pacientes obesos hospitalizados con condiciones agudas, limitar la provisión de glucosa en fórmulas enterales y parenterales puede proporcionar beneficios 1
- Las recomendaciones para pacientes obesos críticamente enfermos son 22-25 kcal/kg de peso ideal por día, 2 g/kg de proteína si IMC <40 kg/m², o 2.5 g/kg si IMC >40 kg/m² 1
- La hiperglicemia por estrés durante enfermedad aguda puede imitar temporalmente la resistencia a insulina y no debe usarse para diagnóstico 6
Cromo en Resistencia a Insulina Severa
- En pacientes críticamente enfermos con resistencia a insulina severa e hiperglicemia, puede usarse un ensayo terapéutico con cromo IV para reducir los requerimientos de insulina 1
- Esto aplica solo cuando se requieren dosis crecientes de insulina (30-50 U/h para mantener glucosa <10 mmol/L) 1
- El cromo (200-250 mg/día por 2 semanas) puede administrarse parenteralmente en pacientes con nutrición parenteral sospechosos de deficiencia de cromo basada en resistencia a insulina 1
- La suplementación con cromo NO debe usarse para mejorar el control de glicemia y dislipidemia en pacientes con diabetes tipo 2, obesidad y pacientes no diabéticos 1
Trampas Comunes a Evitar
Errores en Implementación de Estilo de Vida
- Las recomendaciones clínicas actuales de dieta y ejercicio, incluso cuando se implementan vigorosamente, pueden no mejorar significativamente la sensibilidad a insulina si no son suficientemente intensivas 2
- Los reemplazos de comidas y las dietas muy bajas en calorías (≤800 kcal/día) producen pérdida de peso sustancial, pero cuando se detienen, la recuperación de peso es común 1
- Sin los otros componentes de un programa intensivo de estilo de vida, los resultados a largo plazo son pobres y la mayoría recupera el peso perdido 1
Consideraciones Nutricionales
- No hay evidencia clara de beneficio de la suplementación con vitaminas o minerales en personas con resistencia a insulina que no tienen deficiencias subyacentes 1
- La suplementación rutinaria con antioxidantes (vitaminas E, C y caroteno) no se aconseja por falta de evidencia de eficacia y preocupación sobre seguridad a largo plazo 1
- El beneficio de la suplementación con cromo en personas con diabetes u obesidad no ha sido demostrado de manera concluyente y no puede recomendarse para uso general 1
Monitoreo y Ajustes
- Los pacientes deben ser tratados por un período de tiempo adecuado para evaluar el cambio en HbA1c (tres meses) a menos que el control glicémico se deteriore 5
- Para pacientes en dietas bajas en carbohidratos, monitorear perfiles lipídicos, función renal e ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía), y ajustar la terapia hipoglicemiante según sea necesario 1
Alcohol y Calcio
- Si los adultos con resistencia a insulina eligen usar alcohol, la ingesta diaria debe limitarse a una cantidad moderada (una bebida al día o menos para mujeres adultas y dos bebidas al día o menos para hombres adultos) 1
- Una ingesta diaria de 1,000-1,500 mg de calcio, especialmente en sujetos mayores, es recomendada para reducir osteoporosis 1
Algoritmo de Tratamiento
Iniciar inmediatamente con cambios intensivos de estilo de vida: programa estructurado con objetivo de pérdida de peso del 5-7%, 150 minutos/semana de actividad física moderada, dieta con <7% de grasa saturada, alta en fibra (14 g/1,000 kcal) 1
Si los objetivos glicémicos no se alcanzan después de 3 meses de cambios de estilo de vida: agregar metformina como agente farmacológico de primera línea (iniciar con dosis bajas y titular gradualmente) 1
Si la monoterapia con metformina no logra objetivos después de 3 meses: agregar un segundo agente (considerar pioglitazona 15-30 mg/día para mejorar directamente la sensibilidad a insulina, o sulfonilureas, inhibidores de DPP-4, agonistas de GLP-1, o insulina basal) 1, 5
Monitorear HbA1c cada 3 meses y ajustar terapia según sea necesario; evaluar eventos adversos relacionados con retención de líquidos si se usa pioglitazona 5
Mantener enfoque en reducción integral del riesgo cardiovascular como objetivo principal de la terapia 1