Do surgeries performed in clinics have a lower risk of infection compared to those performed in hospitals, especially for patients with a history of infections or compromised immune systems?

Cirurgias em Clínicas vs. Hospitais: Risco de Infecção

Não há evidência de alta qualidade que demonstre que cirurgias realizadas em clínicas ambulatoriais apresentam menor risco de infecção do que cirurgias hospitalares, e a decisão deve basear-se no tipo de procedimento, estado de saúde do paciente e capacidade da instalação de implementar medidas rigorosas de prevenção de infecção.

Contexto Epidemiológico

A incidência geral de infecção de sítio cirúrgico (ISC) varia entre 0,5% a 3% dos pacientes submetidos a cirurgia, independentemente do local onde o procedimento é realizado 1. Esta taxa pode estar subestimada devido a problemas inerentes ao auto-relato voluntário de infecções que ocorrem em ambientes cirúrgicos ambulatoriais 2.

Fatores Determinantes do Risco de Infecção

Fatores Relacionados ao Paciente (Mais Importantes)

A maioria das ISC pode ser atribuída a fatores de risco inerentes ao paciente, e não ao local da cirurgia 2:

• Estado imunológico: Pacientes imunocomprometidos, com infecções pré-existentes, albumina sérica baixa, idade avançada, obesidade, tabagismo, diabetes mellitus e isquemia secundária a doença vascular apresentam risco significativamente aumentado 3
• Condições fisiológicas: Trauma, choque, transfusão sanguínea, hipotermia, hipóxia e hiperglicemia elevam o risco independentemente do local 3
• Tipo de cirurgia: Cirurgias abdominais, operações contaminadas ou sujas, e mais de três diagnósticos no momento da alta são preditores independentes de ISC 3

Fatores Relacionados ao Ambiente Cirúrgico

Armadilha crítica: O ambiente hospitalar não é intrinsecamente mais arriscado que clínicas ambulatoriais quando medidas adequadas são implementadas 2, 4.

Os fatores que realmente importam incluem:

• Duração da operação: Procedimentos mais longos (>128 minutos vs. <103 minutos) estão associados a taxas significativamente maiores de ISC 5
• Habilidade cirúrgica: Operações mais curtas realizadas por mãos experientes, deixando o mínimo de dano tecidual, hematoma ou espaço morto, apresentam as menores taxas de infecção (<2% em cirurgias limpas e <10% em contaminadas) 4
• Proporção de residentes: Hospitais com maior proporção de residentes por leito (0,61 vs. 0,25) apresentaram taxas mais altas de ISC 5

Medidas Preventivas Baseadas em Evidência (Aplicáveis em Qualquer Local)

As seguintes intervenções reduzem significativamente o risco de ISC, independentemente do local 1:

1. Remoção de pelos: Usar cortadores elétricos ao invés de lâminas (2,5% vs. 4% de infecção) 1
2. Descolonização: Agentes antiestafilocócicos intranasais e antissépticos cutâneos para procedimentos de alto risco (0,8% vs. 2,0%) 1
3. Preparação da pele: Clorexidina com álcool (4,0% vs. 6,5% com povidona-iodo) 1
4. Normotermia: Manter temperatura corporal >36°C com aquecimento ativo (4,7% vs. 13%) 1
5. Controle glicêmico: Manter glicose <150 mg/dL (9,4% vs. 16%) 1
6. Terapia de pressão negativa: Para feridas de alto risco (9,7% vs. 15%) 1

Considerações Específicas para Pacientes Imunocomprometidos

Para pacientes com histórico de infecções ou sistemas imunológicos comprometidos, o local da cirurgia é menos relevante do que a capacidade da instalação de fornecer:

• Profilaxia antibiótica apropriada com dosagem, tempo e escolha adequados 1
• Equipe treinada e experiente com baixa rotatividade 5
• Protocolos rigorosos de controle de infecção 2
• Capacidade de manejo de complicações pós-operatórias 2

Recomendação Prática Algorítmica

Escolha o local cirúrgico baseado em:

1. Complexidade do procedimento: Cirurgias simples e limpas podem ser realizadas em clínicas ambulatoriais com segurança 6
2. Estado do paciente: Pacientes com múltiplas comorbidades, imunocomprometidos ou com risco aumentado devem ser operados em instalações com capacidade de suporte intensivo 3
3. Infraestrutura disponível: A instalação (clínica ou hospital) deve ter equipamento adequado, EPIs, equipe treinada e protocolos estabelecidos 6
4. Experiência da equipe: Cirurgiões experientes com menor tempo operatório apresentam melhores resultados independentemente do local 4, 5

Armadilha comum: Assumir que hospitais são inerentemente mais seguros ignora que a maioria das ISC resulta de fatores do paciente e técnica cirúrgica, não do ambiente per se 2. Clínicas ambulatoriais bem equipadas com protocolos rigorosos podem oferecer segurança equivalente para procedimentos apropriados 6.