What is the management plan for an elderly patient with a focal intraparenchymal hemorrhage in the left occipital region and a small subdural hematoma, presenting with potential neurocognitive issues and a history of trauma?

Prise en charge d'une hémorragie intraparenchymateuse occipitale gauche avec hématome sous-dural chez un patient âgé

Évaluation neurologique immédiate et imagerie de suivi

Ce patient nécessite une surveillance neurologique rapprochée avec imagerie de contrôle à 6 heures et 24 heures pour détecter une expansion hémorragique, qui survient dans 26-38% des cas dans les premières heures suivant l'hémorragie. 1

• Évaluez immédiatement le score de Glasgow (GCS), l'examen pupillaire et les déficits neurologiques focaux pour stratifier le risque et guider les décisions thérapeutiques. 2, 3
• L'expansion hémorragique est plus fréquente dans les 3 premières heures, diminue entre 6-12 heures (15%), et devient rare après 24 heures (0%). 1
• Effectuez une tomodensitométrie de contrôle à environ 6 heures et 24 heures pour exclure l'expansion hémorragique et documenter le volume final de l'hémorragie. 1
• Chez les patients stables neurologiquement avec conscience préservée, cette stratégie d'imagerie sériée est adéquate. 1

Indications chirurgicales pour l'hématome sous-dural

L'évacuation chirurgicale est indiquée si l'hématome sous-dural dépasse 5 mm d'épaisseur avec un déplacement de la ligne médiane >5 mm, ou en présence de détérioration neurologique. 2, 3, 4

• Dans ce cas, l'hématome sous-dural mesure environ 5 mm d'épaisseur maximale, ce qui se situe à la limite des critères chirurgicaux. 2, 3
• L'absence d'effet de masse significatif et de déplacement des structures médianes favorise une approche conservatrice initialement. 2, 3
• Surveillez étroitement pour toute détérioration neurologique (diminution du GCS ≥2 points, anisocorie, mydriase bilatérale), qui nécessiterait une intervention chirurgicale urgente. 1, 2, 4

Surveillance de la pression intracrânienne

La surveillance invasive de la pression intracrânienne (PIC) n'est PAS indiquée initialement en l'absence d'effet de masse significatif et avec un examen neurologique stable. 1

• La surveillance de la PIC est recommandée après évacuation d'hématome si l'un des critères suivants est présent : GCS moteur ≤5, anisocorie/mydriase bilatérale préopératoire, instabilité hémodynamique, signes de gravité à l'imagerie (citernes comprimées, déplacement >5 mm), œdème cérébral peropératoire, ou nouvelles lésions postopératoires. 1, 4
• L'incidence d'hypertension intracrânienne avec un scanner initial normal est faible (0-8%). 1

Gestion hémodynamique et respiratoire

Maintenez une pression artérielle systolique >110 mmHg en utilisant des vasopresseurs (phényléphrine ou norépinéphrine) sans délai si nécessaire. 1, 4

• Un seul épisode d'hypotension (PAS <90 mmHg) aggrave significativement le pronostic neurologique. 1, 4
• Si une intubation est nécessaire, assurez une ventilation mécanique avec surveillance du CO₂ télé-expiratoire (EtCO₂) pour maintenir la PaCO₂ dans les limites normales. 1, 4
• L'hypocapnie induit une vasoconstriction cérébrale et augmente le risque d'ischémie cérébrale. 1, 4

Gestion de l'anticoagulation

Vérifiez immédiatement l'utilisation d'anticoagulants ou d'antiplaquettaires, car ces médicaments augmentent le risque d'expansion hémorragique. 3

• Si le patient est sous anticoagulation, inversez rapidement avec du concentré de complexe prothrombinique plus vitamine K. 2
• L'interruption de l'anticoagulation dure typiquement 7-15 jours, avec un faible risque d'événements ischémiques pendant cette période. 2

Recherche d'étiologie sous-jacente

Envisagez une angio-TDM pour exclure une malformation vasculaire sous-jacente, particulièrement en contexte post-traumatique avec cette combinaison inhabituelle de lésions. 1

• La combinaison d'une hémorragie intraparenchymateuse occipitale et d'un hématome sous-dural non adjacent peut suggérer une étiologie vasculaire (anévrisme mycotique, malformation artérioveineuse, fistule durale). 5, 6, 7
• L'angio-TDM peut également identifier le "spot sign" qui prédit l'expansion hémorragique, bien que sa sensibilité soit temps-dépendante (maximale 0-2 heures après le début). 1
• Les facteurs de risque pour dissection artérielle incluent les fractures de la base du crâne, qui doivent être recherchés. 1

Pièges critiques à éviter

• Ne retardez JAMAIS l'intervention chirurgicale si une détérioration neurologique survient, car cela conduit à des résultats plus défavorables. 2, 4
• Évitez l'hypervolémie, qui n'améliore pas les résultats et peut causer des complications. 2
• Ne sous-estimez pas le risque chez les patients âgés : les petits hématomes peuvent s'étendre rapidement, particulièrement sous anticoagulants. 3, 4
• Maintenez une euvolémie pour optimiser la perfusion cérébrale. 3, 4

Approche conservatrice recommandée dans ce cas

Compte tenu de l'absence d'effet de masse significatif, de déplacement des structures médianes, et d'hydrocéphalie, une prise en charge conservatrice avec surveillance neurologique étroite est appropriée initialement. 2, 3, 4

• Effectuez des évaluations neurologiques sériées (GCS, pupilles, déficits focaux) toutes les heures initialement. 3, 4
• Imagerie de contrôle à 6 heures et 24 heures pour surveiller l'expansion. 1
• Préparez-vous à une intervention chirurgicale urgente si détérioration clinique ou expansion significative à l'imagerie. 2, 4
• Dans le contexte d'un patient âgé avec trouble neurocognitif, discutez des objectifs de soins et du niveau d'intervention souhaité avec la famille, tout en maintenant une surveillance appropriée. 1