Consideraciones Anestésicas en Lobectomía Pulmonar
Para la lobectomía pulmonar, se debe implementar analgesia locoregional con bloqueo paravertebral continuo como primera línea, ventilación protectora pulmonar con volúmenes tidales ≤6 mL/kg, y manejo restrictivo de líquidos guiado por monitoreo hemodinámico con Doppler esofágico para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias y la mortalidad. 1, 2, 3
Manejo Analgésico Perioperatorio
Analgesia Locoregional (Prioridad Máxima)
El bloqueo paravertebral continuo debe ser la técnica de primera línea para lobectomía por toracotomía, ya que proporciona eficacia analgésica equivalente a la analgesia epidural torácica pero con significativamente menos efectos secundarios (hipotensión: RR 0.16, náuseas/vómitos: RR 0.48, retención urinaria: RR 0.22) 1, 2
El bloqueo paravertebral mostró puntajes de dolor estático y dinámico significativamente menores a las 24 horas postoperatorias comparado con epidural, con menor tasa de falla 4
La analgesia epidural torácica postoperatoria es superior a los opioides parenterales para prevenir complicaciones pulmonares (neumonía: OR 0.61, insuficiencia respiratoria: OR 0.41), pero conlleva mayor riesgo de hipotensión que debe balancearse con la profilaxis de tromboembolismo venoso 1
Si el bloqueo paravertebral está contraindicado o falla, considerar el bloqueo del plano del serrato anterior como técnica regional alternativa 2
Analgesia Multimodal Complementaria
Administrar AINEs programados para mejorar el control del dolor y la recuperación de la función del hombro, con evaluación estricta de contraindicaciones (riesgo de sangrado, función renal) 2, 5
Proporcionar acetaminofén programado hasta 4000 mg/día como analgesia basal 5
Reservar la analgesia controlada por el paciente con opioides exclusivamente para dolor irruptivo, no como analgesia primaria, para minimizar la depresión respiratoria 2, 5
Manejo Ventilatorio Intraoperatorio
Estrategia de Ventilación Protectora Pulmonar
Implementar ventilación protectora estricta con volúmenes tidales ≤6 mL/kg de peso corporal predicho, PEEP 5-8 cmH₂O, especialmente en pacientes con fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar preexistente 3
Utilizar FiO₂ de 0.5 (50%) en lugar de 1.0 para minimizar la lesión oxidativa mientras se mantiene oxigenación adecuada 3
Aplicar maniobras de reclutamiento según necesidad, evitando presiones pico y meseta elevadas 3
Bloqueo Neuromuscular
Evitar pancuronio debido a su asociación con bloqueo neuromuscular residual prolongado, que aumenta aproximadamente 3 veces el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias 1
Preferir agentes de acción intermedia (atracurio o vecuronio) que no muestran diferencia en tasas de complicaciones entre pacientes con y sin bloqueo prolongado (4% vs. 5%) 1
Manejo de Líquidos Intraoperatorio
Terapia Restrictiva Guiada por Objetivos
Titular el manejo de líquidos intraoperatorio mediante monitoreo hemodinámico guiado por Doppler esofágico para reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias (12.5% vs. 31.3%, p=0.047) y la estancia hospitalaria 1
Administrar 2-6 mL/kg/h de cristaloides basales intraoperatorios, evitando estrictamente tasas >6 mL/kg/h, ya que la administración liberal de líquidos se asocia con mayor tasa de complicaciones pulmonares 1, 3
Protocolo específico: bolo de 200 mL de cristaloides después de la inducción anestésica, seguido de infusión de 3 mL/kg/h, con bolos adicionales de 200 mL o uso de norepinefrina basado en variaciones del volumen sistólico 1
El grupo con optimización por Doppler recibió significativamente menos líquidos (985±135 vs. 1385±350 mL, p<0.05) y presentó mejor relación PaO₂/FiO₂ al final de la cirugía 1
Trampas Críticas a Evitar
Nunca usar tasas de líquidos >6 mL/kg/h en pacientes con fibrosis pulmonar, ya que este es el factor de riesgo más modificable para complicaciones pulmonares 3
Nunca usar FiO₂ alto (1.0) durante todo el caso ni omitir PEEP durante la ventilación unipulmonar, ya que aumentan las complicaciones 3
Cuidados Postoperatorios
Fisioterapia Respiratoria Multimodal
Implementar programa de fisioterapia respiratoria multimodal que incluya movilización temprana, ejercicios respiratorios, técnicas de tos asistida y educación sobre manejo del dolor para reducir la incidencia de complicaciones pulmonares 2
Cualquier tipo de intervención de expansión pulmonar es mejor que ninguna profilaxis; la espirometría incentivada puede ser la menos laboriosa 1
La presión positiva continua nasal puede ser especialmente beneficiosa en pacientes que no pueden realizar espirometría incentivada o ejercicios de respiración profunda 1
Soporte Respiratorio Avanzado
Usar ventilación no invasiva (VNI) o terapia de oxígeno de alto flujo al primer signo de dificultad respiratoria o hipoxemia para reducir la tasa de reintubación y mortalidad 2, 3
Si se desarrolla hipercapnia, dirigir SpO₂ a 88-92%, ya que el oxígeno no controlado empeora la acidosis 3
Movilización Temprana
- La movilización temprana es un componente central del protocolo ERAS, progresando desde movilidad en cama hasta sentarse, pararse y caminar dentro de las 24 horas para reducir complicaciones pulmonares y estancia hospitalaria 2, 5
Monitoreo Postoperatorio
No se recomienda el ingreso rutinario a la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de lobectomía pulmonar, sino ingreso selectivo a unidades de cuidados intermedios basado en comorbilidades y eventos intraoperatorios 2
La tasa de mortalidad después de lobectomía pulmonar debe controlarse por debajo del 4% 2
Monitorear saturación de oxígeno continuamente y frecuencia respiratoria 5
Consideraciones Especiales
Cesación de Tabaquismo
- La cesación de tabaquismo preoperatoria puede reducir complicaciones, aunque los estudios muestran que las tasas de complicaciones pulmonares no disminuyeron para fumadores que dejaron o redujeron el tabaquismo dentro de los 2 meses previos a la cirugía cardiotorácica 1
Cateterización de Arteria Pulmonar
- No hay evidencia de beneficio de los catéteres de arteria pulmonar como estrategia para reducir complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes de alto riesgo 1