What are the recommended anesthesia techniques for a patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and impaired lung function undergoing lobectomy pulmonary surgery?

Recomendaciones para Anestesia en Lobectomía Pulmonar

Recomendación Principal

Para pacientes con EPOC y función pulmonar comprometida sometidos a lobectomía pulmonar, se debe implementar ventilación protectora pulmonar estricta (volumen corriente ≤6 mL/kg de peso corporal predicho, PEEP 5-8 cmH₂O), analgesia regional con bloqueo paravertebral continuo como primera línea, manejo restrictivo de líquidos (2-6 mL/kg/h), y un protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) que incluya movilización temprana y fisioterapia respiratoria multimodal. 1, 2, 3

Evaluación Preoperatoria Específica

Pruebas de Función Pulmonar Obligatorias

• Medir sistemáticamente FEV₁ y DLCO en todos los candidatos, independientemente del valor de FEV₁, ya que >40% de pacientes con FEV₁ >80% pueden tener DLCO <80%. 1
• Calcular FEV₁ postoperatorio predicho (PPO) y DLCO PPO, ya que un DLCO PPO reducido predice complicaciones cardiopulmonares y mortalidad incluso en pacientes con FEV₁ normal. 1
• Un DLCO <60% se asocia con 25% de mortalidad y 40% de morbilidad pulmonar, por lo que estos pacientes requieren optimización preoperatoria intensiva. 1
• En pacientes con EPOC moderado a severo, considerar que puede ocurrir un "efecto de reducción de volumen lobar" donde la resección del parénquima más afectado puede mejorar la mecánica respiratoria, resultando en pérdida mínima o incluso mejoría de la función respiratoria. 1

Optimización Preoperatoria

• Suspender el tabaquismo al menos 4-8 semanas antes de la cirugía para disminuir complicaciones postoperatorias. 1
• Optimizar la función pulmonar con broncodilatadores y corticosteroides inhalados según indicación clínica. 1

Técnica Anestésica Intraoperatoria

Ventilación Protectora Pulmonar (Crítico)

• Utilizar volumen corriente ≤6 mL/kg de peso corporal predicho para minimizar el riesgo de lesión pulmonar. 1, 3
• Aplicar PEEP de 5-8 cmH₂O para mantener la capacidad residual funcional sin causar sobredistensión. 1, 3
• Mantener la presión de conducción (driving pressure) lo más baja posible, ya que es el mejor predictor de lesión pulmonar. 1
• Utilizar FiO₂ de 0.5 (50%) en lugar de 1.0 para minimizar la lesión oxidativa mientras se mantiene oxigenación adecuada. 1, 3
• Realizar maniobras de reclutamiento alveolar seguidas de PEEP apropiado para revertir el colapso alveolar, pero evitar PEEP sin reclutamiento previo ya que puede causar sobredistensión. 1

Trampa común: No aplicar PEEP durante la ventilación unipulmonar y usar FiO₂ 1.0 durante todo el caso aumenta significativamente las complicaciones. 3

Manejo de Líquidos (Crítico en EPOC)

• Administrar 2-6 mL/kg/h de cristaloides como línea basal, con estricta evitación de tasas >6 mL/kg/h. 3
• Nunca exceder 6 mL/kg/h en pacientes con EPOC o fibrosis pulmonar, ya que la administración liberal de líquidos es el factor de riesgo más modificable para complicaciones pulmonares. 3
• Utilizar terapia de líquidos guiada por objetivos con monitoreo Doppler esofágico para titular la administración basándose en variación del volumen sistólico e índice cardíaco. 3

Analgesia Regional (Primera Línea)

• Implementar bloqueo paravertebral continuo como tratamiento de primera línea para el manejo del dolor, ya que tiene efecto analgésico equivalente a la anestesia epidural torácica pero con menos efectos secundarios. 2
• Alternativa: bloqueo del plano del erector espinal como técnica regional efectiva. 4
• Combinar con AINEs para mejoría a corto plazo del control del dolor y recuperación de la función del hombro, pero con evaluación estricta de contraindicaciones. 2
• Reservar opioides exclusivamente para dolor irruptivo, no como analgésicos primarios, para minimizar la depresión respiratoria. 4

Evidencia contradictoria: Un análisis del NSQIP 2023 no encontró diferencia en complicaciones pulmonares entre anestesia general sola versus anestesia general + regional 5, sin embargo, las guías SFAR/SFCTCV 2021 y ASA recomiendan fuertemente la analgesia regional basándose en reducción de efectos secundarios y mejor recuperación funcional. 1, 2

Consideraciones para Cirugía Videotoracoscópica (VATS)

• Preferir VATS sobre toracotomía abierta en pacientes con EPOC cuando sea técnicamente factible, ya que se asocia con menor incidencia de complicaciones pulmonares (1.1% vs 12.1%), menor tiempo operatorio y estancia hospitalaria más corta. 6
• VATS reduce significativamente la incidencia de complicaciones y acorta la estancia (4 días vs 6 días) comparado con lobectomía abierta. 1

Técnica No Intubada (Casos Muy Seleccionados)

• En pacientes con función pulmonar severamente comprometida (FEV₁ 26%, DLCO 26%, VO₂max 13.9 mL/kg/min) donde la ventilación unipulmonar conlleva riesgo significativo, considerar técnica anestésica no intubada con sedación y anestesia regional. 7
• Esta técnica evita complicaciones relacionadas con anestesia general y ventilación a presión positiva como barotrauma o desajuste ventilación-perfusión. 7

Advertencia: Esta es una técnica altamente especializada que requiere experiencia significativa y selección cuidadosa de pacientes. 7

Manejo al Finalizar la Anestesia

Emergencia de la Anestesia

• Posicionar al paciente con cabecera elevada 30 grados para optimizar la mecánica respiratoria. 1
• Evitar presión positiva al final de la espiración cero (ZEEP) durante la emergencia. 1
• No realizar aspiración rutinaria del tubo traqueal justo antes de la extubación, ya que reduce el volumen pulmonar. 1
• Evitar la práctica común de apagar el ventilador permitiendo acumulación de CO₂, ya que el período de apnea se asocia con ZEEP y colapso alveolar. 1
• **Utilizar FiO₂ <0.4 durante la emergencia si es clínicamente apropiado** para reducir atelectasias, ya que FiO₂ >0.8 aumenta significativamente la formación de atelectasias. 1

Extubación

• El paciente debe estar despierto, cómodo y capaz de ventilación espontánea al finalizar el procedimiento. 8
• La ventilación a presión positiva debe cesar al concluir el procedimiento para minimizar el potencial de fuga de aire quirúrgica en el postoperatorio. 8
• Prevenir tos y esfuerzo sobre el tubo traqueal, y evitar obstrucción de vía aérea superior después de la extubación. 1

Manejo Postoperatorio Inmediato

Soporte Respiratorio

• Implementar soporte respiratorio multimodal agresivo inmediatamente, incluyendo bloqueo paravertebral continuo, fisioterapia respiratoria multimodal, y ventilación no invasiva (VNI) o terapia de alto flujo de oxígeno al primer signo de dificultad respiratoria o hipoxemia. 2, 4, 3
• No se recomienda admisión rutinaria a UCI después de lobectomía, sino admisión selectiva a unidades de cuidados intermedios basándose en comorbilidades y eventos intraoperatorios. 2

Fisioterapia Respiratoria Multimodal

• Iniciar programa de fisioterapia respiratoria multimodal que combine múltiples intervenciones, incluyendo movilización temprana, ejercicios de respiración profunda, técnicas de tos asistida y educación sobre manejo del dolor. 2, 4
• Realizar 30 respiraciones profundas por hora mientras está despierto. 4
• Progresar desde movilidad en cama hasta sentarse, pararse y caminar dentro de las primeras 24 horas. 4

Trampa común: No confiar únicamente en espirometría incentivada sin combinarla con ejercicios de respiración profunda, movilización temprana y VNI cuando esté indicada. 4

Manejo de Insuficiencia Respiratoria Hipercápnica

Si se desarrolla insuficiencia respiratoria hipercápnica postoperatoria:

• Iniciar VNI inmediatamente para pacientes con acidosis respiratoria (pH <7.35) e hipercapnia, ya que reduce las tasas de reintubación y mortalidad. 4
• Dirigir saturación de oxígeno a 88-92% usando oxigenoterapia controlada para prevenir empeoramiento de la hipercapnia, ya que el oxígeno no controlado aumenta la gravedad de la acidosis y la mortalidad. 4
• Usar modo BiPAP con ajustes según tolerancia del paciente. 4
• Optimizar control del dolor para permitir fisioterapia respiratoria efectiva. 4
• Proceder a intubación si la VNI falla, definido por empeoramiento de la acidosis, deterioro del estado mental, inestabilidad hemodinámica, incapacidad para eliminar secreciones, intolerancia del paciente a la interfaz de VNI, o falla multiorgánica. 4

Oxigenoterapia Postoperatoria

• Administrar oxígeno suplementario para SpO₂ <94%, pero investigar la causa subyacente e implementar intervenciones apropiadas. 1
• Considerar CPAP con FiO₂ bajo (<0.3) después de la extubación para disminuir el área de atelectasias, aunque la evidencia actual sobre la eficacia de esta técnica es limitada. 1

Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

• Implementar un programa ERAS que incluya manejo multimodal del dolor, movilización temprana, fisioterapia respiratoria multimodal y uso selectivo de ventilación no invasiva para complicaciones respiratorias. 2
• La movilización temprana es un componente central del programa ERAS para reducir la incidencia de complicaciones pulmonares y estancia hospitalaria. 2

Monitoreo Intraoperatorio

• Los estándares actuales de monitoreo se enfocan principalmente en detectar hipoxemia usando SpO₂, pero las intervenciones deben enfocarse en mejorar el desajuste ventilación-perfusión subyacente en lugar de simplemente aumentar FiO₂. 1
• Monitorear presión de conducción (driving pressure) como el mejor indicador para ajustar PEEP y evitar sobredistensión o colapso pulmonar. 1

Consideraciones Especiales para Pacientes de Alto Riesgo

Pacientes con Función Pulmonar Severamente Comprometida

• En pacientes donde las guías actuales indican que la ventilación unipulmonar conlleva alto riesgo de morbilidad y mortalidad, considerar técnicas alternativas como anestesia no intubada con sedación y bloqueo regional. 7
• La pérdida de función pulmonar a corto plazo (3-6 meses) después de la operación es aceptable para pacientes con cáncer de pulmón y EPOC (pérdida promedio de FEV₁: 0.11 L). 9
• Sin embargo, existe alto riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que el tratamiento quirúrgico debe considerarse cuidadosamente. 9

Objetivos de Calidad

• La tasa de mortalidad después de lobectomía pulmonar debe controlarse por debajo del 4%. 2
• Las complicaciones postoperatorias más comunes son neumonía, arritmias y fugas de aire prolongadas, con tasas de morbilidad que varían entre 10-45% según las series. 1