Duloxetina: Protocolo de Tratamiento
La duloxetina debe iniciarse a 30 mg una vez al día durante una semana, luego aumentarse a 60 mg una vez al día, que es la dosis terapéutica estándar para la mayoría de las indicaciones aprobadas. 1, 2
Indicaciones Aprobadas por la FDA
La duloxetina está aprobada para el tratamiento de: 1
- Trastorno depresivo mayor en adultos
- Trastorno de ansiedad generalizada en adultos y pacientes pediátricos ≥7 años
- Dolor neuropático periférico diabético en adultos
- Fibromialgia en adultos
- Dolor musculoesquelético crónico en adultos (incluyendo dolor lumbar crónico y osteoartritis)
Protocolo de Dosificación por Condición
Dolor Neuropático Periférico Diabético
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día por 1 semana 2, 3
- Dosis objetivo: 60 mg una vez al día 4
- Dosis máxima: 120 mg/día (60 mg dos veces al día) 2
- Evidencia de eficacia: Aproximadamente 50% de los pacientes logran al menos 50% de reducción del dolor a las 12 semanas con 60-120 mg/día 2
- NNT (número necesario a tratar): 4.9 para 120 mg/día y 5.2 para 60 mg/día para lograr 50% de reducción del dolor 2
Fibromialgia
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día por 1 semana 2
- Dosis objetivo: 60 mg una vez al día 4
- Consideración importante: No hay beneficio adicional con 120 mg comparado con 60 mg 2
- Nota clínica: La reducción del dolor puede ser mayor en pacientes con depresión comórbida 2
Dolor Lumbar Crónico y Osteoartritis
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día por 1 semana 2
- Dosis objetivo: 60 mg una vez al día 4
- Escalamiento: Si la respuesta es subóptima después de 7 semanas con 60 mg, considerar aumentar a 120 mg/día 2
- Contexto de uso: Considerar cuando los pacientes tienen respuesta insuficiente a intervenciones no farmacológicas como ejercicio 4
Trastorno Depresivo Mayor
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día por 1 semana 2
- Dosis objetivo: 60 mg una vez al día 2
- Dosis máxima: 120 mg/día 2
Trastorno de Ansiedad Generalizada
- Dosis inicial: 30 mg una vez al día 2
- Dosis objetivo: 60-120 mg una vez al día 5
- Evidencia: Eficaz en estudios de 9-10 semanas y en prevención de recaídas a largo plazo 5
Algoritmo de Escalamiento de Dosis
Si no hay respuesta adecuada después de 4-8 semanas con 120 mg una vez al día, cambiar a una clase diferente de medicamento en lugar de aumentar más la dosis. 2
Opciones alternativas incluyen:
- Pregabalina (300-600 mg/día) 2
- Gabapentina (1800-3600 mg/día) 2
- Antidepresivos tricíclicos (nortriptilina, desipramina) para dolor neuropático 4
Protocolo de escalamiento:
- Aumentar en incrementos de 30 mg 2
- Permitir al menos 1-2 semanas en cada nivel de dosis para evaluar respuesta 2
- Contacto semanal durante la fase de titulación para evaluar síntomas 2
- Seguimiento mensual hasta que los síntomas se estabilicen 2
Administración y Consideraciones de Tolerabilidad
- Puede tomarse con o sin alimentos 1
- Tragar las cápsulas enteras: No masticar, triturar, ni abrir las cápsulas 1
- Iniciar a 30 mg por 1 semana reduce la incidencia de náusea, que es el efecto adverso más común 2, 3, 6
- El alivio del dolor puede ocurrir dentro de 1 semana con la dosis de 60 mg 6
Efectos Adversos Comunes
Los efectos adversos más frecuentes incluyen: 2, 1, 5
- Náusea (más común, especialmente en la primera semana)
- Boca seca
- Cefalea
- Estreñimiento
- Mareo
- Disminución del apetito
- Somnolencia
- Fatiga
Advertencia crítica: La duloxetina puede aumentar pensamientos o acciones suicidas en niños, adolescentes o adultos jóvenes durante los primeros meses de tratamiento o cuando se cambia la dosis. 1
Contraindicaciones Absolutas
No usar duloxetina en: 1
- Pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
- No iniciar IMAO dentro de 5 días de suspender duloxetina
- No iniciar duloxetina dentro de 14 días de suspender un IMAO
- Insuficiencia hepática grave 3
- Insuficiencia renal grave 3
Precauciones Especiales
Adultos Mayores (≥65 años)
- Escalar la dosis con incrementos pequeños 2
- Permitir al menos 1 semana en cada nivel de dosis 2
- Mayor riesgo de: deterioro cognitivo, caídas, e interacciones medicamentosas 2
- Los antidepresivos tricíclicos son potencialmente inapropiados en adultos mayores debido a efectos anticolinérgicos; duloxetina es una alternativa más segura 4
Pacientes con Diabetes
- El tratamiento con duloxetina puede dificultar el control de la glucemia en algunos pacientes 1
- Monitorear niveles de glucosa regularmente 3
Embarazo y Lactancia
- Duloxetina puede dañar al feto 1
- Pasa a la leche materna: Se han reportado sedación, alimentación deficiente y bajo aumento de peso en lactantes expuestos 1
- Monitorear a los lactantes expuestos por sedación, alimentación deficiente y bajo aumento de peso 1
Interacciones Medicamentosas Importantes
Evitar o usar con precaución: 1
- IMAO (contraindicación absoluta)
- Inhibidores potentes de CYP1A2 (ciprofloxacino, enoxacino): evitar uso concomitante 4, 1
- Medicamentos metabolizados por CYP2D6 (propafenona, flecainida, quinidina): usar con precaución 1
- Triptanos, tramadol, fentanilo, anfetaminas: riesgo de síndrome serotoninérgico 1
- Warfarina: monitorear INR 1
- AINEs: mayor riesgo de sangrado; usar con precaución en pacientes con comorbilidades cardiovasculares 4, 2
- Tioridazina: puede causar problemas graves del ritmo cardíaco o muerte súbita 1
Interacción con Cannabis
- El cannabis inhibe CYP1A2, lo que podría aumentar los niveles de duloxetina y el riesgo de efectos adversos 2
- Iniciar cannabis a la dosis más baja posible si la duloxetina ya está establecida 2
- Monitorear signos de toxicidad por duloxetina 2
- Considerar verificar enzimas hepáticas dentro de 2 meses si se usan productos con CBD 2
- Evitar comidas altas en grasa con cannabis oral cuando se toma duloxetina 2
- Mayor precaución en pacientes >65 años 2
Protocolo de Suspensión
Reducir gradualmente durante al menos 2-4 semanas para minimizar síntomas de abstinencia, especialmente después de tratamiento >3 semanas. 2, 1
Síntomas de abstinencia comunes:
- Náusea
- Mareo
- Cefalea
- Irritabilidad
- Parestesias
Si se suspende debido a efectos adversos, puede ser necesaria una reducción más rápida pero con monitoreo más cercano. 2
Monitoreo Clínico
Durante la titulación:
- Contacto semanal para evaluar síntomas objetivo usando escalas estandarizadas 2
- Evaluar efectos adversos emergentes
- Monitorear signos de pensamientos o comportamientos suicidas 1
Mantenimiento:
- Seguimiento mensual hasta que los síntomas se estabilicen 2
- Reevaluación periódica para determinar necesidad continua de tratamiento 2
- Monitorear puntuaciones de dolor y estado funcional para evaluar eficacia 3
- Verificar presión arterial (duloxetina puede aumentar PA sistólica, diastólica y frecuencia cardíaca) 2
Trampas Comunes a Evitar
- No aumentar la dosis demasiado rápido: Iniciar a 30 mg por 1 semana reduce significativamente la náusea 2, 3, 6
- No suspender abruptamente: Siempre reducir gradualmente para prevenir síntomas de abstinencia 2, 1
- No asumir que dosis más altas son siempre mejores: Para fibromialgia, 60 mg es tan efectivo como 120 mg 2
- No ignorar la función hepática y renal: Duloxetina está contraindicada en insuficiencia grave 3
- No combinar con IMAO: Riesgo de síndrome serotoninérgico potencialmente fatal 1
- No olvidar que duloxetina NO es un opioide: No requiere número DEA y no tiene potencial significativo de abuso 2
Posicionamiento en Algoritmos de Tratamiento
Para Dolor Neuropático:
Duloxetina es tratamiento de primera línea junto con gabapentina/pregabalina y antidepresivos tricíclicos. 4
Para Fibromialgia:
Duloxetina es tratamiento de primera línea aprobado por FDA junto con pregabalina y milnacipran. 4
Para Dolor Musculoesquelético Crónico:
Considerar duloxetina cuando los AINEs están contraindicados, son ineficaces o no se toleran. 4
Para Dolor con Depresión Comórbida:
Los pacientes con dolor y depresión concurrentes tienen especial probabilidad de beneficiarse de duloxetina. 4