Clasificación de AKI según KDIGO
Este paciente corresponde a AKI Estadio 3 (Respuesta C) según los criterios KDIGO, dado que su creatinina aumentó de 1.2 mg/dL (basal) a 2.5 mg/dL, lo que representa un incremento de más del 200% del valor basal (2.08 veces el valor basal). 1, 2
Análisis de la Clasificación
- Creatinina basal: 1.2 mg/dL
- Creatinina actual: 2.5 mg/dL
- Incremento: 2.5/1.2 = 2.08 veces el valor basal (>200%)
Según los criterios KDIGO, el Estadio 3 se define por un aumento de creatinina ≥200% del valor basal en 7 días, o creatinina ≥4.0 mg/dL con un aumento agudo de al menos 0.3 mg/dL, o inicio de terapia de reemplazo renal. 1, 2
Este paciente cumple el primer criterio (aumento >200% del basal), clasificándolo como AKI Estadio 3, independientemente de que no haya alcanzado 4.0 mg/dL. 2
Cálculo de la Fracción Excretada de Sodio (FeNa)
La FeNa es <1% (Respuesta B), lo que sugiere una lesión renal aguda de origen prerrenal en el contexto de hipoperfusión renal por sepsis y deshidratación. 2
Fórmula y Cálculo
La fórmula para calcular FeNa es:
FeNa (%) = [(Na urinario × Creatinina sérica) / (Na sérico × Creatinina urinaria)] × 100
Sustituyendo los valores:
- Na urinario: 20 mEq/L
- Creatinina sérica: 2.5 mg/dL
- Na sérico: 134 mEq/L
- Creatinina urinaria: 76 mg/dL
FeNa = [(20 × 2.5) / (134 × 76)] × 100 = [50 / 10,184] × 100 = 0.49%
Interpretación Clínica
- FeNa <1% indica típicamente lesión prerrenal con reabsorción tubular preservada, consistente con el estado de hipoperfusión del paciente (TA: 90/60 mmHg, deshidratación por disminución de ingesta). 2
- Este hallazgo es compatible con necrosis tubular aguda incipiente en el contexto de sepsis y shock. 2
Estudio sin Utilidad Válida en Este Momento
La procalcitonina (Respuesta D) carece de utilidad válida en este momento para el manejo inmediato de este paciente con neumonía comunitaria grave y AKI. 1
Justificación
- Radiografía de tórax: Esencial para confirmar neumonía y evaluar extensión del infiltrado. 1
- Antígeno urinario de neumococo: Útil para diagnóstico etiológico rápido de neumonía neumocócica, permitiendo desescalamiento antibiótico. 1
- Hemocultivo: Fundamental para identificar el patógeno y guiar terapia dirigida. 1
- Procalcitonina: Aunque puede ayudar en el diagnóstico de sepsis bacteriana, no cambia el manejo inmediato ya que el paciente ya tiene criterios clínicos claros de sepsis grave (hipotensión, taquicardia, leucocitosis, foco infeccioso evidente) y ya se inició tratamiento antibiótico empírico apropiado. 1
El paciente requiere manejo urgente de su sepsis y AKI, no estudios que retrasen intervenciones críticas. 1
Dosis Adecuada de Diurético de Asa
La dosis adecuada es 1.5 mg/kg (Respuesta D) de furosemida intravenosa como reto inicial en este paciente con AKI oligúrica. 2
Protocolo de Reto con Diuréticos
- Dosis inicial recomendada: 1-1.5 mg/kg de furosemida IV en bolo. 2
- En pacientes con AKI establecida y oliguria persistente (0.2 ml/kg/h), esta dosis permite evaluar la respuesta tubular sin causar toxicidad excesiva. 2
- Si no hay respuesta: Se puede duplicar la dosis (hasta 3 mg/kg) en la siguiente administración. 2
Consideraciones Importantes
- El objetivo del reto con diuréticos es predecir la progresión a estadio final y facilitar el manejo de volumen, no revertir la AKI. 2
- En pacientes con edema generalizado y oliguria refractaria a cristaloides, el reto diurético ayuda a determinar si existe función tubular residual. 2
- Precaución: En este paciente con hipotensión (TA: 90/60 mmHg), debe asegurarse primero una adecuada reanimación con líquidos antes de administrar diuréticos. 2
Meta de Uresis por Hora para Predecir Respuesta
La meta de uresis es 200 ml/kg (Respuesta C) en las primeras 6 horas después del reto con diuréticos para predecir si habrá progresión a un estadio final que requiera terapia de reemplazo renal. 2
Interpretación del Reto Diurético
- Respuesta positiva: Uresis ≥200 ml en las primeras 2 horas o ≥600 ml en las primeras 6 horas después del reto con furosemida 1-1.5 mg/kg. 2
- Respuesta negativa: Uresis <200 ml en 2 horas, lo que predice mayor probabilidad de progresión a AKI Estadio 3 con necesidad de terapia de reemplazo renal. 2
Implicaciones Pronósticas
- Los pacientes que responden al reto diurético tienen menor mortalidad y menor necesidad de diálisis. 2
- La falta de respuesta indica daño tubular severo y debe considerarse la preparación para terapia de reemplazo renal. 2
- Monitoreo estricto: Debe vigilarse la presión arterial, electrolitos (especialmente potasio 5.8 mEq/L) y estado de volumen durante el reto. 2, 3
Consideraciones Adicionales en Este Paciente
- Ajuste de vancomicina: Con creatinina 2.5 mg/dL y AKI Estadio 3, requiere ajuste de dosis de vancomicina según aclaramiento de creatinina calculado por Cockcroft-Gault, no por eGFR. 4, 3
- Monitoreo de niveles: Debe medirse nivel valle de vancomicina o idealmente AUC para evitar nefrotoxicidad adicional. 3, 5
- Cefepime: También requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal para evitar neurotoxicidad. 3