Selección del Tamaño del Tubo Endotraqueal de Doble Lumen
Para adultos sometidos a cirugía torácica, utilice tubos de doble lumen del lado izquierdo de 35 French para mujeres y 37 French para hombres como punto de partida, con confirmación obligatoria mediante broncoscopia fibroóptica para posicionamiento final. 1
Algoritmo para Selección del Tamaño
Método Estándar Basado en Parámetros Clínicos
El enfoque tradicional basado únicamente en altura y sexo resulta en tubos inadecuados en hasta 60% de los casos, con 38.6% de tubos sobredimensionados y 22.6% subdimensionados. 2
- Mujeres: Comenzar con 35 French 1
- Hombres: Comenzar con 37 French 1
- Tener disponibles tamaños 0.5 mm más pequeños y más grandes inmediatamente 3
Método Mejorado con Ultrasonido Traqueal (Recomendado)
La combinación de ultrasonido del diámetro traqueal con parámetros clínicos aumenta la precisión al 86% en la selección del tamaño correcto. 2
Los parámetros a considerar son:
- Sexo 4
- Altura 4
- Diámetro traqueal medido por ultrasonido o radiografía 2, 4
- Peso 4
- Circunferencia torácica (para mayor precisión) 4
Este método reduce la inserción de tubos sobredimensionados en 20.6% comparado con criterios clínicos solos. 2
Cálculo de la Profundidad de Inserción
Utilice una fórmula basada en la altura del paciente para predecir la profundidad de inserción inicial, aunque la confirmación broncoscópica sigue siendo obligatoria. 1
- Los modelos computacionales basados en altura, sexo, diámetro traqueal y peso predicen la profundidad con correlación de 0.91 4
- Siempre confirme la posición final con broncoscopia fibroóptica 1, 5
Criterios para Tamaño Adecuado
Un tubo de doble lumen está correctamente dimensionado cuando el volumen del manguito bronquial requerido para aislar el pulmón es de 0.5 a 2.5 ml de aire. 2
- Subdimensionado: Requiere más de 2.5 ml de aire 2
- Sobredimensionado: Requiere menos de 0.5 ml de aire 2
- El tamaño ideal proporciona un sello casi completo del lumen bronquial sin inflado del manguito 1
Confirmación de Posición Correcta
Método de Referencia (Gold Standard)
La broncoscopia fibroóptica es obligatoria para confirmar la colocación correcta, incluso cuando se utiliza confirmación clínica. 6, 5
Pasos durante la broncoscopia:
- Visualizar la orientación del manguito bronquial 6
- Confirmar anatomía del lado derecho 6
- Verificar que el extremo distal del lumen bronquial está por encima del bronquio principal izquierdo 6
- Repetir confirmación broncoscópica después del posicionamiento lateral del paciente 6
Método Alternativo (Cuando No Hay Broncoscopio)
Si no está disponible la broncoscopia, puede pasar un catéter de succión a través del lumen traqueal:
- Sensibilidad del 88%: Si el catéter pasa sin resistencia, el tubo está correctamente colocado en 84% de casos 5
- Especificidad del 100%: Si hay resistencia, el tubo está mal colocado 5
- Este método tiene 4% de falsos positivos y debe usarse solo cuando la broncoscopia no está disponible 5
Recomendaciones Específicas por Tipo de Cirugía
Tubos del Lado Izquierdo (Más Comunes)
- Preferidos para la mayoría de procedimientos torácicos 7, 1
- Riesgo de colocación accidental en bronquio principal derecho en 4.2% de casos, especialmente en pacientes más bajos, mujeres y con tubos más pequeños 6
Tubos del Lado Derecho
- Requieren confirmación endoscópica obligatoria para asegurar ventilación del lóbulo superior derecho 6
- Mayor riesgo de oclusión con falla en ventilar el lóbulo superior derecho 6
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trauma de Vía Aérea
Los tamaños más grandes causan trauma, requiriendo múltiples intentos y manipulación de la vía aérea. 7, 6
- El consenso entre anestesiólogos torácicos recomienda usar tamaños más pequeños para evitar trauma 1
- Precaución extrema: La colocación forzada puede causar ruptura de aneurisma aórtico torácico en pacientes con aneurismas grandes que comprimen el bronquio principal izquierdo 6
Malposición
La malposición ocurre en hasta 39.5% de casos cuando se usa solo confirmación clínica sin broncoscopia. 6
- La auscultación clínica tiene pobre sensibilidad y especificidad para detectar malposición 6
- Nunca confíe únicamente en la auscultación 6
Manejo del Manguito
- Monitorear y limitar la presión de inflado del manguito a menos de 20-25 cm H₂O 3
- Mantener la cabeza del paciente en posición neutra después de asegurar el tubo 3
Usos Clínicos del Tubo de Doble Lumen
Los tubos de doble lumen son el método más eficiente para lograr aislamiento pulmonar en cirugía torácica en manos experimentadas. 7
Ventajas sobre Bloqueadores Bronquiales
- Reposicionamiento raramente requerido (lado izquierdo más que derecho) 7
- Acceso al pulmón no dependiente durante todo el procedimiento para broncoscopia, succión o presión positiva continua 7
- Puede colocarse sin broncoscopia (aunque no es recomendado) 7
Limitaciones
- Demasiado voluminosos para ventilación continua/prolongada, requiriendo cambio a tubo de un solo lumen al final de la cirugía en pacientes que necesitan ventilación continua 7, 6
- El intercambio de tubos conlleva riesgo significativo de generación de aerosoles y deterioro clínico 6
- Más difícil para intubaciones de secuencia rápida 7