What is the best course of treatment for a patient with endophthalmitis following cataract surgery, who also has a history of diabetes mellitus (DM), hypertension (HT), and a past history of tuberculosis (TB), and is currently experiencing blurred vision, pain, and excessive tearing in the right eye, with a recent onset of symptoms after post-operative care?

Tatalaksana Endoftalmitis Pasca Operasi Katarak dengan Komorbid Diabetes Melitus, Hipertensi, dan Riwayat Tuberkulosis

Pasien ini memerlukan tindakan bedah vitrektomi pars plana segera disertai injeksi antibiotik intravitreal, mengingat endoftalmitis pasca operasi katarak merupakan kondisi yang mengancam penglihatan dan memerlukan intervensi agresif untuk mencegah kehilangan penglihatan permanen. 1

Tindakan Segera yang Harus Dilakukan

Konfirmasi Diagnosis dan Kultur

• Lakukan vitreous tap diagnostik sebelum memulai terapi untuk identifikasi organisme penyebab 1
• Pemeriksaan oftalmoskopi langsung dan kultur spesimen vitreous atau aqueous humor adalah standar emas untuk diagnosis definitif 1
• Kultur sangat penting karena pasien dengan diabetes memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi gram negatif (18,5% vs 5,7% pada non-diabetes) 2

Terapi Antibiotik Intravitreal

• Injeksi antibiotik intravitreal adalah terapi utama dan harus diberikan segera 1, 3
• Injeksi subkonjungtiva saja tidak efektif dan tidak boleh menggantikan pemberian intravitreal 1
• Untuk kasus berat dengan debris inflamasi signifikan, vitrektomi pars plana adalah prosedur life-saving yang mengeluarkan debris inflamasi dan organisme infeksius 1

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Diabetes

Pasien ini memiliki beberapa faktor risiko tinggi yang memperburuk prognosis:

• Diabetes melitus meningkatkan risiko endoftalmitis gram negatif yang memiliki outcome visual lebih buruk 2
• 21% pasien dengan endoftalmitis pasca operasi memiliki diabetes 2
• Pasien diabetes cenderung memiliki prognosis visual yang lebih buruk setelah terapi endoftalmitis 2
• Kontrol gula darah yang buruk (pasien tidak konsumsi metformin 3 hari terakhir) memperburuk status imun 3, 2

Organisme Penyebab yang Paling Mungkin

Berdasarkan profil pasien:

• Staphylococcus coagulase-negative adalah organisme paling umum (68,4% kasus) 4
• Staphylococcus aureus (6,8% kasus) 4
• Organisme gram negatif harus dicurigai kuat mengingat riwayat diabetes pasien, termasuk Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacteriaceae yang berhubungan dengan outcome visual lebih buruk 4, 2
• Propionibacterium acnes untuk kasus kronik (onset 1 bulan pasca operasi sesuai dengan pola kronik) 4
• Candida albicans dan Aspergillus species pada pasien immunocompromised 4

Faktor Risiko yang Berkontribusi pada Kasus Ini

Faktor Pasien

• Diabetes melitus yang tidak terkontrol merupakan faktor risiko utama 5, 4, 3, 2
• Riwayat TB paru lama aktif yang belum diobati menunjukkan status immunocompromised 4, 3
• Hipertensi tidak rutin berobat 5
• Pasien mencuci muka dengan air setelah kontrol postoperasi dapat menjadi sumber kontaminasi 4

Faktor Bedah

• Operasi ekstrakapsular dengan implantasi sekunder memiliki risiko infeksi lebih tinggi dibanding fakoemulsifikasi standar 4
• Kemungkinan antisepsis preoperatif yang tidak adekuat 4

Algoritma Tatalaksana Komprehensif

Fase Akut (Hari 1-7)

1. Vitreous tap diagnostik + injeksi antibiotik intravitreal segera 1, 3

2. Vitrektomi pars plana jika: 1

   • Debris inflamasi berat
   • Hipopion signifikan
   • Tidak ada respons terhadap injeksi antibiotik dalam 24-48 jam
   • Keterlibatan makula (prognosis buruk) 1

3. Antibiotik sistemik dipertimbangkan untuk kasus dengan: 3

   • Diabetes melitus
   • Status immunocompromised
   • Kecurigaan organisme gram negatif

Fase Subakut (Minggu 1-4)

• Terapi antibiotik harus dilanjutkan minimal 4-6 minggu dengan durasi akhir tergantung resolusi lesi 1
• Follow-up oftalmologi reguler untuk monitoring respons terapi 1
• Evaluasi tekanan intraokular 5
• Pemeriksaan TBUT (tear break-up time) untuk evaluasi dry eye disease 5

Tatalaksana Komorbid

Kontrol Diabetes

• Segera restart metformin dan optimalisasi kontrol gula darah karena hiperglikemia memperburuk imunitas dan prognosis 2
• Target gula darah terkontrol untuk mendukung penyembuhan

Evaluasi dan Tatalaksana TB Paru

• Riwayat TB paru aktif yang belum diobat dengan batuk kronik 3 bulan memerlukan evaluasi segera
• Konsultasi penyakit dalam/pulmonologi untuk pemeriksaan sputum BTA dan foto thorax
• Pertimbangkan kemungkinan TB aktif yang dapat memperburuk status imun

Hipertensi

• Restart terapi antihipertensi untuk kontrol optimal

Terapi Adjuvan

Manajemen Inflamasi Okular

• Steroid topikal bebas pengawet untuk mengurangi inflamasi permukaan okular 5
• NSAID topikal bebas pengawet dalam bulan pertama pasca operasi 5
• Artificial tears bebas pengawet untuk dry eye disease 5

Pencegahan Komplikasi

• Hindari penggunaan eye drops yang mengandung benzalkonium chloride (BAK) karena toksisitas epitel 5
• Pertimbangkan strategi "dropless" dengan injeksi intraoperatif untuk mengurangi beban pasien 5

Prognosis dan Monitoring

Faktor Prognosis Buruk

• Keterlibatan makula langsung adalah indikator prognosis buruk untuk pemulihan tajam penglihatan 1
• Diabetes melitus berhubungan dengan outcome visual lebih buruk 2
• Organisme gram negatif memiliki prognosis lebih buruk 4, 2

Jadwal Follow-up

• Hari 1 pasca washout: Periksa tanda infeksi/inflamasi dan tekanan intraokular 5
• Minggu 1-2: Evaluasi tanda infeksi, DED, kerusakan permukaan okular, tajam penglihatan, tekanan intraokular 5
• Bulan 1: Evaluasi efek terapi, tajam penglihatan, tekanan intraokular, TBUT 5
• Bulan 2-6: Manajemen umum dan konsultasi reguler 5

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan menunda vitrektomi pada kasus berat - keterlambatan dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen 1
• Jangan hanya mengandalkan injeksi subkonjungtiva - tidak efektif untuk endoftalmitis 1
• Jangan mengabaikan kontrol diabetes - hiperglikemia memperburuk prognosis 2
• Jangan dismiss P. acnes sebagai kontaminan pada kasus kronik 4
• Jangan mengabaikan riwayat TB aktif - dapat memperburuk status imun dan memerlukan evaluasi segera 3

Pertimbangan Khusus untuk Infeksi Fungal

Jika kultur menunjukkan infeksi fungal (risiko tinggi pada immunocompromised):

• Aspergillus: Amphotericin B intravena + amphotericin B intravitreal 1
• Candida: Fluconazole atau voriconazole untuk isolat yang sensitif 1
• Candida resisten: Liposomal amphotericin B dengan/tanpa flucytosine oral 1
• Terapi antifungal harus dilanjutkan minimal 4-6 minggu 1
• Pertimbangkan terapi antifungal seumur hidup jika ada keterlibatan katup prostetik 1