What are the differential diagnoses for a lesion in the extradural (outside the dura mater) cervical spine?

Diagnosis Diferensial Lesi Extradural Cervical Spine

Metastasis adalah diagnosis diferensial paling umum untuk lesi extradural cervical spine, diikuti oleh meningioma, spondylotic myelopathy, dan proses inflamasi seperti sarcoidosis atau Rosai-Dorfman-Destombes disease. 1, 2, 3

Neoplasma Ganas

Metastasis

• Lesi extradural paling sering adalah metastasis neoplasma, terutama pada pasien dewasa dengan riwayat keganasan sistemik 1, 4
• Presentasi klinis meliputi nyeri lokal, defisit neurologis, dan instabilitas spinal 1
• Imaging menunjukkan destruksi tulang vertebra dengan kompresi medula spinalis 1
• Prognosis tergantung pada tipe dan stadium keganasan primer, dengan survival rate 1 tahun sebesar 58% 1

Lymphoma

• Harus dipertimbangkan terutama pada pasien dewasa dengan lesi extradural 4
• Dapat menyebabkan kompresi medula spinalis progresif 4

Neoplasma Jinak

Meningioma Extradural

• Meningioma extradural menyumbang 2.7-10% dari neoplasma spinal, meskipun lebih sering di thoracic spine 2
• Karakteristik imaging: massa enhancing pada MRI dengan kontras, dapat memiliki kalsifikasi pada CT 2, 5
• Pitfall penting: Meningioma sering misdiagnosis sebagai nerve sheath tumor sebelum operasi 6
• Tipe en-plaque dapat meluas dari C1-C5 dengan kalsifikasi dan enhancement yang baik 5
• Reseksi subtotal mungkin diperlukan jika tumor meluas mengelilingi vertebral artery 2

Cavernous Malformation Extradural

• Lesi vaskular yang jarang namun penting sebagai mimic 6
• Karakteristik imaging khas:
  • Hipointens hingga isointens pada T1 MRI (91%) 6
  • Hiperintens pada T2 (91%) 6
  • Enhancement homogen yang avid dengan gadolinium (89%) 6
• Berbeda dengan cavernous malformation intrakranial: perilesional hemosiderin jarang terlihat 6
• Predileksi kuat untuk thoracic spine dorsal (68%), namun dapat terjadi di cervical 6
• 34% kasus meluas ke foramen intravertebral 6
• Presentasi: 30% dengan onset neurologis mendadak akibat perdarahan spontan 6
• Angiografi selektif dapat menunjukkan vascular blush 6

Penyakit Degeneratif

Spondylotic Myelopathy

• Penyebab paling umum kompresi extradural kronik pada cervical spine 3
• Faktor kontribusi: degenerasi spinal, herniasi diskus, lipomatosis epidural, malalignment 3
• Dapat diperburuk oleh pedikel yang secara kongenital pendek 3
• MRI tanpa kontras biasanya cukup untuk diagnosis 3
• Pattern enhancement karakteristik dapat terlihat pada dan di bawah level stenosis 3

Epidural Lipomatosis

• Bagian dari spektrum spondylotic myelopathy 3
• Akumulasi lemak epidural berlebihan menyebabkan kompresi 3

Penyakit Inflamasi/Histiositosis

Rosai-Dorfman-Destombes Disease (RDD)

• Lesi spinal dural atau epidural paling sering di cervical dan thoracic regions 3
• Presentasi: myelopathy atau gejala kompresi medula spinalis 3
• Imaging: massa dural-based paraspinal dengan keterlibatan elemen tulang spine dan ekstensi foraminal 3
• Dapat menunjukkan hypermetabolism pada FDG-PET/CT 3
• Respons terhadap steroid dapat dramatis 3

Neurosarcoidosis

• Red flag: leptomeningeal/root enhancement 3
• Lesi longitudinally extensive (>3 segmen vertebra) dengan enhancement leptomeningeal dan peripheral spinal cord 3
• "Trident sign" pada enhancement karakteristik untuk sarcoidosis 3

Penyakit Vaskular

Arteriovenous Fistula/Malformation

• Lesi T2-hiperintens ekstensif dengan spotted dan tortuous regions of contrast enhancement 3
• Dapat meluas rostral dari conus 3
• Angiografi konvensional spinal tidak berguna untuk evaluasi awal 3

Komplikasi Post-Operatif

Pada Pasien dengan Riwayat Operasi Spinal

• Seroma, pseudomeningocele, hematoma, abses epidural 3
• Adjacent level degenerative disease dengan stenosis spinal 3
• Herniasi diskus rekuren 3
• MRI dengan dan tanpa kontras IV adalah modalitas pilihan 3

Kelainan Kongenital/Struktural

Arachnoid Web Dorsal

• Penyebab jarang myelopathy progresif 3

Ventral Cord Herniation

• Kondisi jarang yang dapat menyebabkan myelopathy progresif 3

Algoritma Pendekatan Diagnostik

1. MRI cervical spine dengan dan tanpa kontras IV adalah modalitas imaging pilihan 3, 2

   • Resolusi soft-tissue superior dan kapabilitas multiplanar 3
   • Evaluasi optimal dari spinal canal, medula spinalis, dan struktur sekitar 3

2. CT cervical spine tanpa kontras sebagai adjunct 2

   • Untuk mengevaluasi temuan tulang karakteristik 3
   • Erosi tulang jarang pada meningioma, harus meningkatkan kecurigaan diagnosis alternatif 3
   • Kalsifikasi dapat membantu membedakan meningioma 2, 5

3. Pertimbangkan angiografi selektif jika imaging menunjukkan karakteristik vaskular 6

4. Evaluasi sistemik untuk keganasan primer jika metastasis dicurigai 2

   • CT chest, abdomen, pelvis 2

5. Biopsi terbuka mungkin diperlukan jika karakteristik imaging tidak khas 2

Pitfall Klinis yang Harus Dihindari

• Jangan mengasumsikan semua lesi enhancing extradural adalah meningioma: cavernous malformation, metastasis, dan RDD dapat memiliki appearance serupa 6, 2, 3
• Perhatikan red flags untuk diagnosis alternatif: leptomeningeal enhancement (sarcoidosis), onset akut (cavernous malformation dengan perdarahan), atau riwayat keganasan sistemik (metastasis) 3, 6, 1
• Enhancement pattern penting: "pancake-like" enhancement menunjukkan spondylotic myelopathy, bukan neoplasma 3
• Ekstensi foraminal sering terlihat pada cavernous malformation (34% kasus) dan harus meningkatkan kecurigaan diagnosis ini 6